Senin, 30 Januari 2012

STUDI KASUS IKTERUS NEONATUS

BAB I
PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

                        Pada umumnya kehadiran bayi normal cukup dihadiri oleh bidan yang dapat diberi tanggung jawab penuh terhadap keselamatan ibu dan bayi pada persalinan normal. Maka seorang bidan harus mengetahui dengan segera timbulnya perubahan-perubahan pada ibu dan bayi dan bila perlu memberikan pertolongan pertama seperti, memberikan oksigen dan melakukan pernapasan buatan sampai ibu atau bayi tersebut dilihat oleh seorang dokter atau dibawa ke rumah sakit yang mempunyai perlengkapan serta perawatan yang baik, sehingga pengawasan dan pengobatan dapat dilakukan sebaik-baiknya.
                        Penelitian telah menunjukkan bahwa lebih dari 50% kematian bayi terjadi dalam periode neonatal yaitu dalam bulan pertama kehidupan, sebagian besar bayi baru lahir mengalami ikterus neonatorum sampai tingkat yang bisa dilihat mata. Ikterus yang tampak mata memperlihatkan kadar bilirubin paling tidak 5 – 7 mg/dl. Terdapat banyak sebab fisiologis timbulnya ikterus selama minggu pertama setelah lahir.
                        Tatalaksana ikterus bergantung pada apakah ikterus bersifat fisiologis atau patologis. Bidan harus belajar membedakan  dua proses ini dan harus didorong dalam penerapan perawatan bayi yang meningkatkan hilangnya ikterus.
                        Ikterus fisiologi lebih lazim dijumpai pada beberapa keadaan. Bayi-bayi Asia mempunyai insidensikterus yang lebih tinggi. Bayi-bayi yang menyusu badan mempunyai insidens ikterus fisiologis yang lebih tinggi daripada bayi-bayi yang mendapat makanan lewat botol.
                        Seluruh orang tua harus mendapatkan informasi mengenai tingginya frekuensi ikterus pada bayi baru lahir. Mereka dapat dinasehati untuk memberi makan bayi sesering mungkin selama hari-hari pertama kehidupan agar merangsang pengeluaran mekoneum. Mekoneum mempunyai kandungan tinggi bilirubin dan pengeluarannya yang lambat meningkatkan penyerapanulang bilirubin sebagai bagian dari proses pintas enterohepatik.

1.2  Tujuan Penulisan
         1.2.1       Tujuan Umum
                        Penulis dapat menerapkan dan mengembangkan pola pikir secara ilmiah dalam memberikan asuhan kebidanan secara nyata serta mendapatkan pengetahuan dalam memecahkan masalah khusunya pada Asuhan Kebidanan Dengan Ikterus Neonatorum.

         1.2.2       Tujuan Khusus
               Tujuan khusus yang akan dicapai adalah mampu melakukan :
1.      Pengkajian dan menganalisa data pada bayi dengan ikterus neonatorum.
2.      Merumuskan diagnosa kebidanan dan menetukan prioritas masalah pada bayi dengan ikterus neonatorum.
3.      Menyusun rencana kebidanan.
4.      Melaksanakan tindakan kebidanan.
5.      Evaluasi asuhan kebidanan.










BAB II
LANDASAN TEORI


2.1.      Konsep Dasar Teori Ikterus Neonatorum

2.2.1.Definisi

Ikterus adalah warna kuning yang sering dijumpai pada bayi baru lahir dalam batas normal pada hari kedua sampai hari ketiga dan menghilang pada hari kesepuluh (Prof. dr. Ida Bagus Gde Manuaba, SpOG, 1998: 325).
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah. Pada sebagian besar neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya. Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan pada 80% bayi kurang bulan. Ikterus pada sebagian penderita dapat berbentuk fisiologi dan sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian. Karenanya setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian, terutama apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin meningkat lebih dari 5 mg/dl dalam 24 jam. Proses hemolisis darah, infeksi berat, ikterus yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk lebih dari 1 mg/dl juga merupakan keadaan yang menunjukan kemungkinan adanya ikterus patologis. Dalam keadaan tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat dihindarkan.

2.2.2 Metabolisme Bilirubin

Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh. Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliferdin serta beberapa zat lain. Biliferdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX alfa. Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam lemak, karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekresi dan mudah melalui membran biologi seperti plasenta dan sawar darah otak. Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar. Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan, sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hati dan masuk ke dalam sel hati segera setelah ada dalam sel hati, terjadi persenyawaandengan ligandin (protein-Y), protein-Z dan glutation hsil lainyang membawanya ke retikulum endoplasma hati, tempat terjadinya proses konjugasi. Proses ini timbul berkat adanya enzim glukuroniltransferase yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin derek. Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air danpada kadar tersebut dapat diekresikan melalui ginjal. Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi ini diekresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urobilinogen dan keliar dengan tinja sebagai sterkobilin. Dalam usus sebagian diabsorpsi kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi enterohepatik.
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-hari pertama kehidupan. Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologi tertentu pada neonatus. Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus, masa hidup eritrosit yanglebih pendek (80 – 90 hari), dan belum matangnya fungsi hepar peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2-3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5-7, kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10-14. Kadar bilirubin pun biasanya tidak melebihi 10 mg/dl pada bayi cukup bulan dan kurang 12 mg/dl pada bayi kurang bulan. Pada keadaan ini peninggian bilirubin masih dianggap normal dan karenanya disebut ikterus fisiologis. Masalah akan timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjugasi hati menurun segingga terjadi kumulasi di dalam darah. Peningkatan bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu, misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa di hari kemudian. Karena itu bayi penderita ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologik apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologik. Sehubungan dengan hal tersebut maka konsentrasi tertentu (hiperbilirubinemia), pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya, ehingga pengobatanpun dapat dilaksanakan lebih dini. Kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologik dini disebut hiperbilirubinemia. Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologik tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi.

2.2.3.Klasifikasi
Jenis-jenis ikterus neonatorum:
         1. Ikterus fisiologik
                      Terutama dijumpai pada bayi dengan berat badan lahir rendah. Ikterus ini biasanya timbul pada hari kedua lalu menghilang setelah sepuluh hari atau pada akhir minggu kedua.

         2. Ikterus patologik
                      Ikterus yang patologik timbul segera dalam 24 jam pertama, dengan bilirubin serum meningkat lebih dari 5 mg% perhari, kadarnya diatas 10 mg% pada bayi matur atau 15 mg% pada bayi premature, dan menetap setelah minggu pertama kelahiran. Selain itu juga ikterus dengan bilirubin langsung diatas 1 mg% setiap waktu. Ikterus seperti ini ada hubungannya dengan penyakit hemolitik, infeksi dan sepsis. Ikterus patologik memerlukan penanganan dan perawatan khusus.

         3. Kern ikterus
                      Adalah ikterus berat dengan disertai gumpalan bilirubin pada ganglia basalis. Kernikterus biasanya disertai naiknya kadar bilirubin indirek dalam serum. Pada neonatus cukup bulan kadar bilirubin diatas 20 mg% sering berkembang menjadi kern ikterus, sedangkan pada bayi premature bila melebihi 18 mg%. Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan ensefalopati dan ini sangat berbahaya bagi bayi. Untuk terjadinya kern ikterus tergantung pula pada keadaan umum bayi. Bila bayi menderita hipoksia, asidosis, dan hipoglikemia, kern ikterus dapat timbul walaupun kadar bilirubin di bawah 16 mg%. Pengobatannya adalah dengan transfuse tukar darah.

         4. Ikterus hemolitik
                      Hal ini dapat disebabkan oleh inkompatibilitas rhesus, golongan darah ABO, golongan darah lain, kelainan eritrosit congenital, atau defisiensi enzim G-6-PD.

         5. Ikterus obstruktif
             Terjadi karena sumbatan penyaluran empedu baik dalam hati maupun diluar hati. Akibatnya kadar bilirubin direk dan indirek meningkat. Bila kadar bilirubin direk diatas 1 mg% kita harus curiga akan adanya obstruksi penyaluran empedu. Penanganannya adalah dengan tindakan operatif, bila keadaan bayi mengizinkan.

2.2.4 Etiologi

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh bermacam-macam keadaan. Penyebab yang tersering ditemukan disini adalah hemolisis yang timbul akibat inkompatibilitas golongan darah ABO atau defisiensi enzim G6PD. Hemolisis ini dapat pula timbul karena adanya perdarahan tertutup (hematoma cepal, perdarahan subaponeurotik) atau inkompatibilitas golongan darah Rh. Infeksi juga memegang peranan penting dalam terjadinya hiperbilirubinemia; keadaan ini terutama terjadi pada penderita sepsis dan gastroenteritis. Beberapa factor lain yang juga merupakan penyebab hiperbilirubinemia adalah hipoksia atau anoksia, dehidrasi dan asidosis, hipoglikemia, dan polisitemia.

2.2.5 Patofisiologi

Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban pada sel hepar yang terlalu berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia, memendeknya umur eritrosit janin atau bayi, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau terdapatnya peningkatan sirkulasi enterohepatik.
Gangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein-Y berkurang atau pada keadaan protein-Y dan protein-Z terikat pada anion lain, misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksia atau hipoksia. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoronil transferase) atau bayi yang menderita gangguan eksresi, misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan saluran empedu intra/ekstrahepatic.
Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas ini terutama ditemukan pada bilirubin indirect yang bersifat sukar larut dalam air tetapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembs sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak ini disebut kernikterus atau ensefalopati biliaris. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirect lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kada bilirubin tetapi tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri. Bilirubin indirect akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan imaturitas, berat lahir rendah, hipoksia, hiperkardia, hipoglikemia, dan kelainan susunan darah pusat yang terjadi karena kelainan atau infeksi.

2.2.5 Diagnosis

Anamnesin ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantu dalam membantu menegakkan diagnosis pada hiperbilirubinemia pada bayi. Termasuk dalam hal ini anamnesis mengenai riwayat inkomtabilitas darah, riwayat transfuse tukar atau terapi sinar pada bayi sebelumnya. Di samping itu faktor risiko kehamilan dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterus/ hiperbilirubinemia pada bayi. Faktor risiko antara lain adalah kehamilan dengan komplikasi, persalinan dengan tindakan atau kkomplikasi, obat yang diberikan pada ibu selama hamil atau persalinan, kehamilan dengan diabetes mellitus, gawat janin, malnutrisi intrauterine, infeksi intranatal, dan lain- lain.
Secara klinis inkterus pada neonates dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian. Ikterus yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri. Pada bayi dengan peninggian bilirubin indirect, kulit tampak berwarna kuning terang sampai jingga, sedangkan pada penderita dengan gangguan obstruksi empedu warna kuning kulit terlihat agak kehijauan. Perbedaan ini dapat terlihat pada penderita ikterus berat, tetapi  hal ini kadang- kadang dipastikan secara klinis karena sangat dipengaruhi warna kulit. Penilaian akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar. Selain kuning, penderita sering hanya memperlihatkan gejala minimal, seperti tampak lemah dan nafsu makan berkurang. Keadaan lain yang mungkin menyertai ikterus adalah anemia petekie, pembersaran lien dan hepar, perdarahan tertutup, gangguan nafas, gangguan sirkulasi, atau gangguan saraf. Keadaan tadi biasanya ditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat.
Waktu timbulnya timbulnya iketrus mempunyai arti yang penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan yang erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut. Ikterus yang timbul hari pertama setelah lahir, kemungkinan besar disebabkan oleh inkompabilitas golongan darah (ABO, Rh, atau golongan darah lain). Infeksi intrauterine seperti rubella, penyakit sitomegali, toksoplasmosis, atau sepsis bakerial, dapat pula memperlihatkan ikterus pada hari pertama. Pada hari kedua dan ketiga ikterus yang terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan penyebab lain, seperti inkomtabilitas golongan darah, oinfeksi kuman, polisitemia, hemolisis karena perdarahan tertutup, kelainan morfologi eritrosit (misalnya sferositosis), sindrom gawat nafas, toksisitas obat, defisiensi G6PD, dan lain- lain. Ikterus yang timbul pada hari keempat dan kelima mungkin merupakan kuning karena ASI atau terjadi pada bayi yang menderita sindrom gawat nafas, sindrom Crigler- Najjar, sindrom Gilbert, bayi dari ibu penderita diabetes mellitus, dan lain- lain. Selanjutnya ikterus setelah minggu pertama biasanya terjadi pada atresia duktus koledokus, hepatitis neonatal, stenosus pylorus, hipotiroidisme, galaktosemia, infeksi pasca natal.

2.2.6 Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam penatalaksaan ikterus neonatal adalah untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menimbulkan kern ikterus/ ensefalopati biliaris, serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi. Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan mengusahakan  agar konjuasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukuronil transerase dengan pemberian obat seperti luminal atau agar.
Pemberian substrat yang dapat  menghambat metabolism bilirubun (plasma atau albumin), mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin), terapi sinar atau transfuse tukar, merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin.
Terapi Sinar. Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958. Banyak nteori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut. Teori terbaru mengemukakan bahwa tterapi sinar menyebabkan terjadinya isomerasi bilirubin. Enersi sinar menguibah senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa menjadi senyawa berbentuk 4Z, 15E-bilirubin yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah dieksresi oleh hati kedalam saluran empedu. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu kedalam usus, sehingga perislaltik usus meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus. Itulah sebabnya terapi sinar secara klinis terlihat tidak bekerja efektif apabila terdapat gangguan peristaltic seperti obstruksi usus atau bayi dengan enteritistik. Pada keadaan ini biasanya terjadi peningkatan reabsorpsi siklus enterohepatik. Demikian pula pada pendertia asidosis, hipoksia, atau hipoalbuminemia, penggunaan terapi sinar perlu disertai perbaikan kelainan yang menyertainya. Dibagian ilmu kesehatan anak FK UI / RSCM terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar bilirubinj indirect lebih dari 10 mg/dl dan pada bayi dengan proses hemolisis yang ditandai oleh adanya ikterus pada hari pertama kelahiran. Pada penderita yang direncanakan transfuse darah tukar, terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfuse ndikerjakan.
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari 10 buah lampu neon yang diletakan secara pararel dan dipasang dalam kontak yang berventilasi. Agar bayi mendapatkan energy cahay yang optimal ( 350-470 nm ), lampu diletakan pada jarak tertentu dan bagian bawah kontak lampu dipasang pleksiglas biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultrafiolet yang tidak bermanfaat untuk penyinaran.
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas luasnya, yaitu dengan membuka pakaian bayi. Posisi bayi sebaiknya diubah- ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh.  Kedua mata dan gonad bayi ditutup dengan bahan yang dapat memantulkan cahaya. Selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi dipantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin menurun kurang dari 10 mg/dl. Tercapainya kadar ini tergantung dari tingginya kadar bilirubin saat mulainya penyinaran. Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100 jam.
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek samping terapi sinar. Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain adalah enteritis, hipertermia, dehidrasi, kelainan kulit (ruam gigitan kutu),  ganguan minum, letargi, dan iritabilitas. Efek samping ini biasanya bersifat sementara dan kadang- kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki.




2.2.7 Tranfusi Tukar

Bahaya hiperbilirubinemia adalah terjadinya ensefalopati biliaris yang dapat menimbulkan kelainan yang menetap pada bayi. Kelainan ini terjadi apabila bilirubin indirek telah melalui sawar darah otak. Keadaan ini perlu dihindari dan transfuse tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh. Tujuan transfuse tukar, selain menurunkan kadar bilirubin indirek, juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula antibody yang menimbulkan hemolisis. Walaupun transfuse tukar ini sangat bermanfaat, tetapi efek samping dan komplikasi yang mungkin timbul perlu diperhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi. Tindakan transfuse tukar hanya dilakukan apabila pada suatu saat dijumpai kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl. Beberapa keadaan lain yang memerlukan transfusi tukar dini adalah kadar bilirubin tali pusat lebih dari 4 mg/dl dan kadar hemoglobin kurang dari 10g/dl atau apabila terdapat peninggian bilirubin yang terlalu cepat (1 mg/dl tiap jam). Pada bayi yang menderita asfiksia, sindrom gawat nafas, asidosis metabolic, tanda kelainan susunan saraf pusat dan bayi dengan berat kurang dari 1500 gr dapat pula dipertimbangkan untuk melakukan transfuse tukar, walaupun kadar bilirubin belum mencapai 20 mg/dl. Hal ini dilakukan dengan pertimbangan bahwa dalam keadaan tersebut bilirubin mudah melalui sawar darah otak.
Dalam melakukan transfuse tukar perlu diperhatikan macam darah yang diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian. Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah Rhesus makan transfusi tukar dilakukan dengan menggunakan darah golongan O Rhesus negative. Pada inkompatibilitas golongan darah ABO, darah yang dipakai adalah darah golongan O Rhesus positif. Pada kelainan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi, sebaiknya dipergunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi. Bila keadaan ini tidak memungkinkan, dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu. Apabila hal ini pun tidak ada, maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah (kurang dari 1/256). Jumlah darah yang dipakai untuk transfuse tukar berkisar antara 140-180 ml/kg BB. Dalam melaksanakan transfuse tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus dipersiapkan dengan  teliti. Sebaiknya transfuse dilakukan dalam ruangan yang aseptic yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan. Transfuse sebaiknya melalui pembuluh darah umbilicus dan tindakan dilakukan dengan memperhatikan factor aseptic dan antiseptic. Alat seperti kateter tali pusat, kran 3 cabang dan jarum semprit yang akan dipergunakan harus bebas hama dan dibilas terlebih dahulu dengan larutan NaCl heparin (4000 U heparin dalam 500 ml cairan NaCl) untuk mencegah terjadinya infeksi dan kemungkinan timbulnya bekuan darah.
Tindakan transfuse tukar dilakukan terlebih dahulu dengan menghisap 10-20 ml darah bayi. Darah tersebut dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan serologic, biakan, G6PD, dan bilirubin sebelum transfuse. Selanjutnya barulah transfuse dilakukan dengan menyuntikkan darah secara perlahan sebanyak darah yang dikeluarkan. Pengeluaran dan penyuntikan darah dilakukan secara bergantian sebanyak 10-20 ml setiap kali, dan berulang-ulang sampai darah yang disediakan habis. Untuk menghindari terjadinya bekuan darah dan hipokalsemia, setiap 100 ml transfuse dilakukan pula pembilasan dengan larutan NaCl-heparin dan pemberian 1 ml kalsium glukonat. Disamping itu perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfuse tukar seperti asidosis, bradikardia, aritmia ataupun henti jantung. Pasca transfuse mungkin ditemukan adanya hiperkalemia, hipernatremia, atau hipoglikemia. Keadaan ini terutama sering dijumpai pada bayi berat lahir rendah atau pada bayi sakit berat. Tindakan transfuse dapat dilakukan berulang apabila bilirubin indirek pasca transfuse masih diatas 20 mg/dl.
Beberapa tahun terakhir ini telah dicoba manfaat senyawa Sn-protoforpirin dapat mencegah pembentukan bilirubin dari senyawa hem. Pemberian senyawa Sn-protoforpirin terhadap neonates dengan inkompatabilitas ABO ternyata dapat menurunkan kejadian hiperbilirubinemia dibandingkan dengan kelompok kelola. Sn-protoforpirin merupakan inhibitor kompetitif poten terhadap enzim hem oksigenase. Hem oksigenase merupakan enzim katabolic yang memecah hem menjadi bilirubin. Aplikasi Sn-protoforpirin terhadap kasus hiperbilirubinemia pada neonates karena sebab lain, masih memerlukan uji klinis lebih lanjut. Mekanisme Sn-protoforpirin dalam mencegah kejadian hiperbilirubinemia berbada dengan pada cara konvensional sebelumnya; Sn-protoforpirin mencegah pembentukan bilirubin dari bahan asalnya (hem), sedangan cara konvensional mengusahakan pengeluaran bilirubin yang sudah terbentuk dalam tubuh bayi.

2.2.8 Prognosis

Hiperbilirubinemia baru akan berpengaruh buruk apabila bilirubin indirek telah melalui sawar darah otak. Pada eadaan ini penderita mungin menderita kemikterus atau ensefalopati biliaris. Gejala ensefalopati biliaris ini dapat segera terlihat pada masa neonates atau baru tampak setelah beberapa lam kemudian. Pada masa neonates gejala mungkin sangat ringan dan hanya memperlihatkan gangguan minum, letargi dan hipotonia. Selanjutnya bayi mungkin kejang, spastic dan ditemukan opistotonus. Pada stadium lanjut mungkin didapatkan adanya atetosi disertai gangguan pendengaran dan retardasi mental dihari kemudian. Dengn memperlihatkan hal diatas, maka sebaiknya pada semua penderita hiperbilirubinemia dilakukan pemerikaan berkala, baik dalam hal pertumbuhan fisis dan motorik, ataupun perkembangan mental serta ketajaman pendengarannya.









BAB III
STUDI KASUS

3.1 Kasus
            Bayi umur 4 hari, cukup bulan, dan lahir normal tetapi tampak kuning sampai perut. Bayi menyusu ASI, tetapi ketika menyusu tidak pernah lama dan bayinya lebih banyak tidur.
Apakah bayi tersebut perlu dirujuk atau tidak ? Apa pertolongan pertama yang dilakukan sebelum melakukan rujukan? Sebagai seorang bidan, apa yang harus dikatakan kepada orangtuanya ?

3.2  Konsep Dasar Managemen Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir
3.2.1.Pengertian
Manajemen kebidanan adalah: Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien. Menurut Hellen Varney (1997) terdiri dari 7 langkah yang berurutan membentuk kerangka yang lengkap dan bisa diaplikasikan dalam semua situasi. Setiap langkah berisi tugas-tugas tertentu dan bervariasi sesuai dengan kondisi klien. Secara berurutan langkah-langkah tersebut adalah:

3.2.2 Langkah pertama (Pengumpulan Data)
Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Data yang dikumpulkan terdiri dari data subjektif dan data objektif.

3.2.2.1.Data subjektif terdiri dari:
1. Biodata
    Berisikan identitas bayi dan orang tua meliputi nama, umur, jenis kelamin, tanggal lahir, jenis persalinan, nama orang tua (ayah dan ibu), umur ibu, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat, tujuannya untuk mengetahui secara lengkap dan luas sasaran asuhan kebidanan.

2. Riwayat Ante Natal
    Kemungkinan gravida empat atau lebih.
    HPHT tidak sesuai dengan umur kehamilan saat persalinan. Tidak pernah periksa kehamilan atau periksa tidak teratur serta periksa pada petugas yang tidak berwenang, tidak pernah mendapat imunisasi. Sewaktu hamil menderita penyakit pembuluh darah misalnya hipertensi, hipotensi, menderita penyakit jantung, paru-paru, diabetes serta pengobatan yang didapat.

3. Riwayat Neonatus
    Meliputi beberapa APGAR score pada 1 menit dan 5 menit pertama. Bagaimana ketubannya keruh atau jernih, dengan cara apa bayi dilahirkan: SC, VE, FE, spontan dan lain-lain. Berapa usia kehamilan, adanya bayi kembar.

4. Riwayat Maternal dan Perinatal
    Berapa usia ibu saat hamil ini, taksiran persalinan kapan. Bagaimana kondisi dan kebiasaan selama hamil. Berapa kali memeriksakan kehamilannya, adakah penyakit yang diderita selama hamil.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga
    Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis seperti hipertensi, asma, DM, penyakit menular dan penyakit lainnya selain itu juga perlu ditanyakan apa ada keturunan kembar.

6. Riwayat Sosial Budaya
    Untuk mengetahui keadaan psikologi dan emosional ibu pada kehamilan, persalinan, bagaimana hubungan suami istri serta keluarga, harapan kehamilan serta kepercayaan yang dianut juga perlu ditanyakan bagaimana status ekonominya. Kebiasaan merokok, alkoholik, pemberian ASI.

7. Nutrisi
    Nutrisi terbaik untuk bayi baru lahir adalah ASI yang dapat diberikan segera setelah bayi lahir, pemberiannya ondeman. Bayi aspiksia sedang yang mengalami gangguan pernapasan ASI dapat diberikan personde dengan memperhatikan jumlah kebutuhan dan retensinya. Kebutuhan cairan neonatus yaitu:
Hari I      : 60cc/kgBB/hari
Hari II    : 90cc/kgBB/hari
Hari III   : 120cc/kgBB/hari
Hari IV   : 150cc/kgBB/hari
Selanjutnya ditambah sedikit-sedikit sampai hari ke 14 mencapai 200 cc/kgBB/hari. Jumlah cairan ini dikonsumsi dari ASI atau PASI, juga cairan perinfus sesuai kondisi bayi. Frekuensi pemberiannya tergantung dari berat badannya, yaitu:
BB < 1250 gr     : 24 x/hari tiap jam
BB 1250-<2000 gr : 12 x/hari tiap jam
BB >2000 gr : 8 x/hari tiap jam

8. Pola Eliminasi
    Neonatus akan buang air kecil selama 6 jam setelah kelahirannya, buang air besar pertama kalinya dalam 24 jam pertama berupa mekoneum perlu dipikirkan kemungkinan mekoneum Plug Syndrome, megakolon, obstruksi saluran pencernaan.
    
9. Hubungan Psikologi
    Bayi baru lahir bila kondisi memungkinkan di rawat gabung dengan ibunya dengan tujuan bayi mendapat kasih sayang, perhatian, mempererat hubungan psikologis ibu dan bayi. Bayi aspiksia memerlukan perawatan intensif sehingga harus berpisah dengan ibunya.

3.2.2.2.Data objektif
Yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan menggunakan standar yang diakui atau berlaku (Effendy Nasrul, 1995:20).
Pada bayi premature aspiksia sedang didapatkan data objektif  sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
2. Tanda-tanda vital
3. Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
    1. Posisi:
    2. Kulit:
    3. Kepala:
    4. Mata:
    5. Hidung:
     6. Mulut:
     7. Telinga:
     8. Leher:
     9.Thoraq:
    10.Paru-paru:
    11.Jantung:
    12. Abdomen:
    13. Umbilikus:
    14. Genetalia:
    15. Anus:
    16. Kstremiras :
    17. Refleks
    18. Pemeriksaan penunjang
    19.Gas darah Arteri
    20. Darah Lengkap
    
         “Tahap evaluasi adalah perbandingan hasil-hasil yang diamati dngan criteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan, klien keluar dari siklus proses keperawatan apabila criteria hasil telah dicapai. Klien akan masuk kembali ke dalam siklus apabila criteria hasil belum dicapai” (Allen Carol Vestal, 1998: 123).
         Dalam melakukan evaluasi, sesuai dengan waktu dan tanggal yang telah ditetapkan dalam pernyataan tujuan. Hal-hal yang dievaluasi adalah kemampuan pasien menunjukkan perilaku sesuai dengan yang ditetapkan dalam tujuan rencana keperawatan.
         Ada tiga alternative yang dapat dipakai oleh bidan dalam memutuskan atau menilai, sejauh mana tujuan yang tekah ditetapkan itu tercapai, yaitu tujuan tercapai, tujuan sebagian tercapai, tujuan tidak tercapai. Tujuan tercapai jika pasien mampu menunjukkan perilaku pada waktu atau tanggal yang telah ditentukan, sesuai dengan pernyataan tujuan. Tujuan sebagian tercapai jika pasien mampu menunjukkan perilaku tapi tidak seluruhnya sesuai pernyataan tujuan yang telah ditentukan. Tujuan tidak tercapai jika pasien tidak mampu atau tidak mau sama sekali menunjukkan perilaku yang diharapkan sesuai tujuan yang telah ditentukan.
Secara umum evaluasi dikatakan berhasil, bila:
1.      Asfiksia tidak terjadi lagi
2.      Tidak terjadi hipotermi
3.      Kebutuhan nutrisi terpenuhi
4.      Tidak terjadi infeksi
5.      Tidak terjadi hypoglikemia.




BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 Analisa kasus

Pertanyaan :
1.    Apakah bayi tersebut perlu dirujuk atau tidak ?
2.    Apa pertolongan pertama yang dilakukan sebelum melakukan rujukan?
3.    Sebagai seorang bidan, apa yang harus dikatakan kepada orangtuanya ?

Jawaban :
          Penyebab dari ikterus pada bayi tersebut adalah bayi kekurangan asupan ASI dikarenakan bayi ketika menyusu pada ibu jumlah ASI yang dikonsumsi hanya sedikit- sedikit.
          Menurut teori, Penumpukan bilirubin merupakan penyebab terjadinya kuning pada bayi baru lahir. Bilirubin adalah hasil pemecahan sel darah merah (SDM). Hemoglobin (Hb) yang berada di dalam SDM akan dipecah menjadi bilirubin. Satu gram Hb akan menghasilkan 34 mg bilirubin.
          Bilirubin ini dinamakan bilirubin indirek yang larut dalam lemak dan akan diangkut ke hati terikat dengan albumin. Di dalam hati bilirubin dikonyugasi oleh enzim glukoronid transferase menjadi bilirubin direk yang larut dalam air untuk kemudian disalurkan melalui saluran empedu di dalam dan di luar hati ke usus.
          Di dalam usus bilirubin direk ini akan terikat oleh makanan dan dikeluarkan sebagai sterkobilin bersama bersama dengan tinja. Apabila tidak ada makanan di dalam usus, bilirubin direk ini akan diubah oleh enzim di dalam usus yang juga terdapat di dalam air susu ibu (ASI), yaitu beta-glukoronidase menjadi bilirubin indirek yang akan diserap kembali dari dalam usus ke dalam aliran darah. Bilirubin indirek ini akan diikat oleh albumin dan kembali ke dalam hati. Rangkaian ini disebut sirkulus enterohepatik (rantai usus-hati).
          Karena bayi tidak mendapatkan ASI maksimal, enzim beta- glukoronidase yang berfungsi mengubah bilirubin direk menjasi bilirubin indirek yang akan diserap kembali dari dalam usus ke aliran darah dan akan diikat oleh albumin kembali ke dalam hati tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya yang menyebabkan bayi kuning.
          Pada kasus ini, terlebih dahulu dilakukan anamnesa pada ibu dan pemeriksaan fisik pada bayi untuk mengetahui penyebab mengapa bayi selalu sedikit ketika menyusu.
            Setelah melakukan pemeriksaan fisik pada ibu, yang meliputi pemeriksaan payudara, kita menentukan diagnosa berdasarkan rangkaian pemeriksaan yang telah dilakukan. Langkah selanjutnya adalah memberikan asuhan pada ibu dan bayi sesuai kewenangan bidan dan kebutuhan klien.
            Apabila kondisi yang dialami bayi dalam kasus ini bukan merupakan wewenang kita sebagai bidan, kita wajib merujuk dan memberikan pertolongan pertama, yaitu anjurkan ibu untuk lebih bekerja keras lagi dalam meberikan ASI kepada bayi atau dapat juga dibantu dengan cara memompa ASI. Walaupun ASI yang dikonsumsi sedikit tetapi pemberiannya diusahakan sesering mungkin.







DAFTAR PUSTAKA

Markum, A. H.. 2002. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta : Balai Penerbit FK UI
Departemen Kesehatan RI. 2005. Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir untuk Dokter, Bidan, dan Perawat Di Rumah Sakit. Jakarta : Departemen Kesehatan RI

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar