Tuesday, January 10, 2012

Distosia Kelainan Panggul

Distosia Karena Kelainan Panggul

v  Jenis kelainan panggul
Menurut Cadwell dan Moloy berdasarkan penyelidikan roentgenologik dan anatomik, panggul-panggul menurut morfologinya dibagi menjadi 4 jenis pokok. Jenis-jenis ini dengan ciri-ciri pentingnya:
1.    Panggul ginekoid : Pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transfersa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteoposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas.
2.      Panggul antropoid : Dengan diamneter anteroposterior yang lebih panjang dari pada diameter transversa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit.
3.      Panggul android : Pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina isiadika menonjol ke dalam den dengan arkus pubuis menyempit.
4.      Panggul platipelloid : Diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek dari pada diameter transversa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas.
Oleh Cadwell dan Moloy dijelaskan pula bahwa jenis-jenis pokok seperti gambaran diatas tidak seberapa sering terdapat. Yang lebih sering ditemukan adalah panggul-panggul dengan ciri-ciri jenis yang satu di bagian belakang dan ciri-ciri jenis yang lain di bagian depan.  Berhubungan dengan pengaruh faktor-faktor ras dan sosial ekonomi, frekuensi dan ukuran-ukuran jenis-jenis panggul berbeda-beda di antara berbagai bangsa. Dengan demikian standar ukuran panggul normal pada seorang wanita Eropa berlainan dengan standar panggul wanita normal Asia Tenggara.
 Pada panggul dengan ukuran normal, apapun jenis pokoknya, kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan tetapi karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal-hal lain ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil darp pada standar normal, sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalian pervaginam. Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang sukar diatasi. Disamping panggul-panggul karena ukuran-ukuran pada jenis pokok tersebut diatas kurang normal, terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain, yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya.
Menurut klasifikasinya yang dianjurkan oleh Munro kerr yang diubah sedikit, panggul-panggul yang terakhir ini dapat digolongkan sebagai berikut.
·        Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterin :  Panggul naegele, panggul robert, split pelvis, panggul asimilasi.
·        Perubahan bentuk karena penyakit dan tulang-tulang panggul atau sendi panggul : Rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, karies, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka, sendi sakrokoksigea.
·        Perubahan bentuk karena peruabahan tulang belakang: Kifosis, skoliosis, spondilolistesis.
·        Peruabahan bentuk karena penyakit kaki: Koksitis,  luksasio, koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki.

Panggul naegele hanya mempunyai sebuah sayap pada sakrum, sehingga panggul tumbuh sebagai panggul miring. Pada panggul robertkedua sayap sakrum tidak ada, sehingga panggul sempit dalam ukuran melintang. Pada split pelvis penyatuan tulang-tulang panggul pada simfisis tidk terjadi sehingga panggul terbuka kedepan.
Pada panggul asimilasi sakrum terdiri dari 6 os vertebra (asimilasi tinggi) atau os 4 vertebra (asimilasi rendah). Panggul asimilasi tinggi dapat menimbulkan kesukaran dalam turunnya kepala janin ke rongga panggul. Dahulu panggul rahitis banyak terdapat pada orang-orang miskin di dunia barat karena mereka pada masa kanak-kanak menderita rakhitis sebagai akibat kekurangan vitamin D serta kalsium dalam makanan dan kurang mendapatkan sinar  matahari. Jika anak mulai duduk, tekanan badan dengan panggul dengan tulang-tulang dan sendi-sendi yang lembek karena rakitis dapat  menyebabkan sakrum dengan  promotoriumnya bergerak ke depan dan dengan bagian bawahnya kebelakang; dalam proses ini sakrum mendatar. Ciri pokok panggul rakitis adalah mengecilnya diameter anteroposterior pada pintu atas panggul. Dewasa ini panggul rakitis dengan kesempitan yang ekstrim tidak ditemukan lagi. Akan tetapi panggul picak yang ringan karena ganguan gizi masih terdapat. Demikian pula osteomalasia, suatu penyakit karena gangguan gizi yang hebat dan karena kekurangan sinar matahari, yang menyebabkan perubahan dalam bentuk-bentuk tulang termasuk panggul sehingga rongganya mejadi sempit, kini jarang ditemukan.
Tumor  tulang panggul yang dapat menimbulkan kesempatan jalan lahir jarang sekali terdapat. Demikian pulan halnya dengan fraktur tulang panggul yang disebabkan timbulnya kallus, atau karena kurang sempurna sembuhnya yang dapat mengubah bentuk panggul.
Pada kifosis tulang belakang bagian bawah, sakrum bagaian atas ditekan kebelakang, sedang sakrum bagian bawah memutar kedepan. Dengan demikian terdapat panggul corong( tunnel pelvis). Dengan pintu atas panggul yang luas dan dengan bidang-bidang lain menyempit.
Pada skoliosis tulang belakang bagian bbawah, bentuk panggul dipengaruhi oleh perubahan pada tulang-tulang diatas dan panggul menjadi miriing.  Kelainan atau penyakit pada satu kaki yang diderita sejak lahir atau dalam masa kanak-kanak menyebabkan kaki tersebut tidak dapat digunakan dengan sempurna, sehingga berat badan harus dipikul oleh kaki yang sehat. Akibatnya panggul bertumbuh miring( pada pospoliomyelitis masa kanak-kanak).
v  Diagnosis panggul sempit dan distroporsi sefalopelfik
Pemeriksaan umum kadang-kadang sudah membawa pikiran kearah kemungkinan kesempitan panggul. Sebagai mana adanya tuberkolosis pada kolumna vertebtra atau pada panggul, luksasio koksakonginetalis dan poliomielitis dalam anamesis memberi petunjuk penting, demikian pula ditemukannya kifosis, ankilosis pada artikulasio koksa disebelah kanan atau kiri dan lain-lain pada pemeriksaan fisik umum memberikan isyarat-isyarat tertentu. Pada wanita yang lebih pendek daripada ukuran normal bagi bangsanya, kemungkinan panggul kecil perlu diperhatikan pula. Akan tetapi apap yang dikemukakan diatas tidak dapat diartikan bahwa seorang  wanita dengan bentuk badan normal tidak dapat memiliki panggul dengan ukuran-ukuran yang kurang dari normal, ditinjau dari satu atau beberapa segi bidang panggul. Dalam hubungan ini beberapa hal perlu mendapat perhatian. Anamnesis tentang persalinan-persalinan terdahulu dapat memberi petunjuk tentang keadaan panggul. Apabila persalinan tersebut berjalan lancar dengan dilahirkannya janin dengam berat badan yang normal, maka kecil kemungkinan bahwa wanita yang bersangkutan menderita kesempitan panggul yang brarti.
Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendpaat keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul. Cara pelaksananan pelvimetri sudah dibahas dengan lengkap pada fisiologi kehamilan; disini hanya dikemukakan beberapa hal pokok saja. Pelvimetri luar tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul, dan dalam beberapa hal yang khusus sepertio panggul miring. Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara aga kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan untuk memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Dengan pelvimetri roengenologik diperoleh gambaran yang jelas tentang bentuk panggul dan ditemukan angka-angka mengenai ukuran-ukuran dalam ketiga bidang panggul.
Akan tetapi pemeriksaan ini pada masa kehamilan mengandung bahaya, khususnya bagi janin. Oleh sebab itu, tidak dapat dipertanggungjawabkan untuk menjalankan pelvimetri roengenologik secara rutin pada masa kehamilan melainkan harus didasarkan atas indikasi yang nyata, baik dalam masa antenantal maupun dalam persalinan.
Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang tidak kurang penting adalah hubungan antara ke[pala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan pakah ada disporposisi sefalopelvik atau tidak. Masih ada faktor-faktor lain yang ikut menentukan apakah persaliann pervaginam berlangsung dengan baik atau tidak, akan tetapi faktor-faktor ini baru dapat diketahui pada waktu persalinan, seperti kekuatan his dan terjadinya moulage kepala janin. Besarnya kepala janin, khusunya diameter biparietalisnya dapat diukur dengan menggunakan sinar roentgen. Kaan tetapi sefalometri roengenologik lebih sukar pelaksanaannya dan mengandung bahaya sperti pemeriksaan-pemeriksaan roengenologik lainnya. Pengukuran diameter biparietalis dengan cara ultrasonik yang sudah mulai banyak dilakukan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Cara ini tidak bahaya dibandingkan dengan pemeriksaan roengenologik.
Pada hamil tua dengan janin dalam presentasi kepala dapat dinilai agak kasar adanya disporporsi sefalopelvik dan kemungkinan mengatasinya. Untuk hal ini pemeriksaan dengan tangan yang satu menekan kepala janin dari atas ke atas rongga panggul, sedang tangan lain yang diletakkan pada kepala, menentukan apakah bagian ini menonjol di atas simfisis atau tidak. Pemeriksaan yang lebih sempurna adalah metode muller munro kerr; tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya ke arah rongga panggul, sedang 2 jari tangan yang lain dimasukkan ke dalam rongga vagian untuk menentukan sampai berapa jauh kepala kepala mengikuti menekan tersebut.  semetara itu ibu jari tangan yang masuk dalam vagina memeriksa dari luar hubungan atara kepala dan simfisis.
v  Distosia karena panggul sempit.
Yang penting dalam Obstetri bukan panggul sempit secara anatomis, lebih penting lagi ialah panggul sempit secara fungsionil artinya perbandingan antara kepala dan panggul.
Kesempitan panggul dibagi sebagai berikut :
1.      Kesempitan pintu atas panggul : Pintu atas panggul dianggap sempit kalau conjugata vera kurang dari 10 cm, atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm. Conjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang berukuran kurang lebih 9,5 cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm, maka sudah jelas bahwa conjugata vera yang kurang 10 cm dapat menimbulkan kesulitan, kesukaran bertambah lagi kalau kedua ukuran ialah diameter anteroposterior maupun diameter transversa sempit. Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainan panggul dapat dibagi sebagai berikut :
-         Kelainan karena gangguan pertumbuhan :
a.       Panggul sempit keseluruhan : semua ukuran panggul kecil
b.      Panggul picak : ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasa.
c.       Panggul sempit picak : semua ukuran kecil, tapi terlebih ukuran muka belakang.
d.      Panggul corong : pintu atas panggul biasa, pintu bawah panggul sempit.
e.       Panggul belah : simphisis terbuka.

-         Kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya.
a.       Panggul rachitis : panggul picak, panggul sempit, seluruh panggul sempit picak dan lain-=lain.
b.      Panggul osteomalaci : panggul sempit melintang.
c.       Radang articulatio sacroiliaca : panggul sempit miring.

-         Kelainan panggul disebabkan kelainan tulang-belakang.
a.       Kiphose di daerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong.
b.      Scoliose di daerah tulang punggung menyebabkan panggul sempit miring.

-         Kelainan panggul disebabkan kelainan anggota bawah : Coxitis, luxatio, atrofia merupakan salah satu anggota, menyebabkan panggul sempit miring. Disamping itu mungkin pula ada exostose atau fraktur dari tulang panggul yang menjadi sebab kelainan panggul.

Ø  Pengaruh panggul sempit pada kehamilan dan persalinan  : Panggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun persalinan, yaitu sebagai berikut :
a.    Pengaruh pada kehamilan
-       Dapat menimbulkan retrofleksi uteri gravidi incarcerata.
-       Karena kepala tidak dapat turun, maka terutama pada primigravida fundus lebih tinggi dari pada biasa dan menimbulkan sesak nafas atau gangguan perdarahan darah.  Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung.  Perut yang menggantung pada seorang primigravida merupakan tanda panggul sempit.
-       Kepala tidak turun ke dalam rongga panggul pada bulan terakhir.
-       Dapat meimbulkan letak muka, letak sungsang dan letak lintang.
-       Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil dari pada ukuran bayi pukul rata.
b.    Pengaruh pada persalinan
-       Persalinan lebih lama dari biasa
·      Karena gangguan pembukaan
·      Karena banyak waktu dipergunakan untuk moulage kepala anak.
Kelainan pembukaan disebabkan karena ketuban pecah sebelum waktunya, karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena tertahan pintu atas panggul.

-       Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi misalnya :
·      Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter bitemporalis yang lebih kecil dari diameter biparietalis dapat melalui conjugata vera yang sempit itu. Asynklitismus sering juga terjadi, yang dapat diterangkan dengan “knopfloch mechanismus” (mechanisme lobang kancing).
·      Pada panggul sempit seluruh kepala anak mengadakan hiperfleksi supaya ukuran-ukuran kepala yang melalui jalan lahir sekecil-kesilnya.
·      Pada panggul sempit melintang sutura sagittalis dalam jurusan muka belakang (positio occipitalis directa) pada pintu atas panggul.
-       Dapat terjadi ruptur uteri kalau his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul yang sempit.
-       Sebaliknya jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh panggul sempit dapat terjadi infeksi intrapartum. Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu tapi juga dapat menyebabkan kematian anak di dalam rahim. Kadang-kadang karena infeksi dapat terjadi timpani uteri atau physometra.
-       Terjadinya fistel : tekanan yang lama pada jaringan dapat menimbulkan ischaemia yang menyebabkan nekrose. Nekrose ini menimbulkan fistula vesicovaginalis lebih sering terjadi karena kandung kencing tertekan antara kepala anak dan simfisis sedangkan rectum jarang tertekan dengan hebat karena adanya rongga sacrum.
-       Ruptur simfisis (simpisiolisis) dapat terjadi : malahan kadang-kadang ruptur dari articukulatio sacroiliaca. Kalau terjadi simpisiolisis maka pasien mengeluh tentang nyeri di daerah simpisis dan tidak dapat mengangkat tungkainya.
-       Parese kaki dapat menjelma karena tekanan dari kepala pada urat-utar saraf di dalam rongga panggul, yang paling sering terjadi ialah kelumpuhan N.peroneus.


Ø  Pengaruh pada anak :
-       Partus yang lama misalnya  yang lebih lama dari 20 jam atau kala II yang lebih dari 3 jam sangat menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya.
-       Prolapsus foeniculi dapat menimbulkan kematian anak.
-       Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak, terutama kalau diameter biparietal berkurang lebih dari ½ cm. Selain dari itu mungkin pada tengkorak terdapat tanda-tanda tekanan, terutama pada bagian yang melalui promontorium (os parietale) malahan dapat terjadi fractur impressi.

Ø&nbs