Kelainan Air Ketuban





 
Air Ketuban
Air ketuban atau cairan amnion adalah cairan yang terdapat dalam ruangan yang diliputi selaput janin. Sewaktu dalam kandungan janin / bayi 'berenang' dalam air ketuban. Bobot jenis cairan ini sekitar 1.080.Makin tua kehamilan, makin turun berat jenisnya, hingga menjadi 1.025-1.010.
Fisiologi air ketuban, Jumlah normal air ketuban :
-         Pada Primigravida :± 1 lite
-          Pada Multigravida :± 1,5 liter
-         Paling banyak masih dalam batas 2 literWarna air ketuban putih kekeruhan karena adanya lanugo dan vernik caseosa. Asal air ketuban : Fetal urine, Transudasi dari darah ibu, Sekresi dari epitel amnion, A mixedorigin

Ø  Fungsi air ketuban, air ketuban berfungsi antara lain untuk :
-       Sebagai pelindung yang akan menahan janin dari trauma akibat benturan.
-       Melindungi dan mencegah tali pusat dari kekeringan, yang dapat menyebabkannya mengerut sehingga menghambat penyaluran oksigen melalui darah ibu ke janin.
-       Berperan sebagai cadangan cairan dan sumber nutrien bagi janin untuk sementara.
-       Memungkinkan janin bergerak lebih bebas, membantu sistim pencernaan janin, sistim otot dan tulang rangka, serta sistim pernapasan janin agar berkembang dengan baik.
-       Menjadi inkubator yang sangat istimewa dalam menjaga kehangatan di sekitar janin.
-       Selaput ketuban dengan cairan ketuban di dalamnya merupakan penahan janin dan rahim terhadap kemungkinan infeksi.
-       Pada waktu persalinan, air ketuban dapat meratakan tekanan atau kontraksi di dalam rahim, sehingga leher rahim membuka dan saat kantung ketuban pecah, air ketuban yang keluar sekaligus akan membersihkan jalan lahir.
-       Pada saat kehamilan, air ketuban juga bisa digunakan untuk mendeteksi kelainan yang dialami janin, khususnya yang berhubungan dengan kelainan kromosom.
-       Kandungan lemak dalam air ketuban dapat menjadi penanda janin sudah matang atau lewat waktu.





Kelainan Air Ketuban
1.    Air ketuban sedikit (Oligohidroamnion)
Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, jika air ketuban kurang dari 500cc. Ada beberapa definisi oligohidramnion yang dipakai diantaranya :
a.    Berkurangnya volume air ketuban (VAK).
b.    Volumenya kurang dari 500 cc saat usia 32-36 minggu.
c.    Ukuran satu kantong (kuadran) < 2 cm.
d.    Amniotic fluid index (AFI) < 5 cm atau <  presentil kelima
Volume Air Ketuban tergantung dari usia kehamilan, sehingga definisi terbaik adalah < presentil kelima. Volume Air Ketuban meningkat secara stabil saat kehamilan, volumenya sekitar 30 cc pada 10 minggu dan mencapai puncaknya 1 Liter pada 34-36 minggu, yang selanjutnya berkurang. Rata-rata sekitar 800 cc pada 40 minggu. Pengurangan volume maksimal bisa mencapai 150 cc/minggu pada usia hamil 38-43 minggu..
Sumber ketuban yang berperanan adalah pipis bayi yang merupakan sumber utama air ketuban dalam trimester II. Sumber lain adalah cairan yang berasal dari paru janin serta rongga hidung janin. Oligohidramnion diakibatkan oleh banyaknya cairan yang hilang ataupun kurangnya produksi urin janin. Secara umum oligohidramnion berhubungan dengan salah satu kondisi dibawah ini:
-         Pecahnya selaput ketuban.
-         Kelainan bawaan pada saluran ginjal dan atau saluran kemih janin.
-         Produksi pipis janin yang kurang secara kronis.
-         Hamil lewat waktu (Postterm)
Oligohidramnion lebih sering ditemukan pada kehamilan yang sudah cukup bulan karena Volume Air Ketuban biasanya menurun saat hamil sudah cukup bulan. Ditemukan pada sekitar 12 % kehamilan yang mencapai 41 minggu.
Diagnosa dibuat dengan pemeriksaan USG yaitu dengan mengukur indeks caira ketuban (Amniotic Fluid Index= AFI). Tetapi secara klinis (dengan pemeriksaan fisik) bisa diduga dengan  pengukuran tinggi rahim dari luar serta bagian bayi yang mudah diraba dari luar (di dinding perut ibu). Namun hal ini hanya berupa asumsi/dugaan saja, tetap haris dikonfirmasi dengan USG. USG juga bisa melihat anatomi janin untuk melihat kelainan seperti ginjal yang tidak tumbuh (dengan tidak terlihatnya pipis di kandung kemih janin). Serta untuk mengetahui adanya gangguan pertumbuhan janin. Pemeriksaan dengan spekulum dapat dilakukan guna mendeteksi adanya kebocoran air ketuban akibat pecahnya air ketuban. Oligohidramnion didefinisikan sebagai AFI yang kurang dari 5 cm. Karena Volume Air Ketuban tergantung pada usia kehamilan maka definisi yang lebih tepat adalah AFI yang kurang dari presentil 5 ( lebih kurang AFI yang <6.8 cm saat hamil cukup bulan). Volume Air Ketuban merupakan prediktor kemampuan janin menghadapi persalinan, karena kemungkinan tali pusat terjepit antara bagian bayi dan dinding rahim meningkat tatkala air ketuban sedikit. Hal ini akan menimbulkan gawat janin serta persalinan diakhiri dengan bedah cesar. Jika terjadi oligohidramnion sebelum cukup bulan, dilakukan perawatan secara ekspektatif tergantung kondidi bayi dan ibu, sedangkan jika terjadi pada hamil cukup bulan, dilakukan pengakhiran kehamilan (terminasi) sesuai dengan kondisi kematangan leher rahim. Jika matang dilakukan induksi persalinan. Jumlah air ketuban bisa ditambah dari luar dengan melakukan amnioinfusion. Cairan NaCl hangat atau sesuai suhu ruangan dimasukkan lewat leher rahim. Sehingga akan menurunkan angka cesar pada kasus oligohidramnion.
Ø Etiologi : Etiologi belum jelas, tetapi disangka ada kaitannya dengan renal agenosis janin. Etiologi primer lainnya mungkin oleh karena amnion kurang baik pertumbuhannya dan etiologi sekunder lainnya, misalnya pada ketuban pecah dini. Keadaan ini kurang baik untuk pertumbuhan janin karena pertumbuhan dapat terganggu oleh pelekatan antara kulit janin dan amnion ata karena janin mengalami tekanan dinding rahim. Berhubungan dengan adanya abnormalitas traktus genitourinaria, sepertiagenesis ginjal, obstruksi traktus urinarius. Insufisiensi plasenta dapatmerupakan faktor predisposisi. Sering ditemukan janin dengan presentasi bokong, dengan posisi fleksiekstrim dan rapat.




 


Ø Gejala-gejala
1)      Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen.
2)      Bunyi jantung anak sudah terdengar sebelum bulan ke 5 dab terdengar dengan lebih jelas.
3)      Pergerakan anak dirasa nyeri oleh ibu dan sering berakhir dengan partus prematurus.
4)      Sering berakhir dengan partus prematurus.
5)      Persalinan lebih lama dari biasanya.
6)      Sewaktu his akan sakit sekali.
7)      Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar.

Ø Patofisiologi : Sindroma Potter dan Fenotip Potter adalah suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal ginjal bawaan dan berhubungan dengan oligohidramnion (cairan ketuban yang sedikit). Fenotip Potter digambarkan sebagai suatu keadaan khas pada bayi baru lahir, dimana cairan ketubannya sangat sedikit atau tidak ada. Oligohidramnion menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim. Tekanan dari dinding rahim menyebabkan gambaran wajah yang khas (wajah Potter). Selain itu, karena ruang di dalam rahim sempit, maka anggota gerak tubuh menjadi abnormal atau mengalami kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal. Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru (paru-paru hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paru-paru tidak berfungsi sebagaimana mestinya. Pada sindroma Potter, kelainan yang utama adalah gagal ginjal bawaan, baik karena kegagalan pembentukan ginjal (agenesis ginjal bilateral) maupun karena penyakit lain pada ginjal yang menyebabkan ginjal gagal berfungsi. Dalam keadaan normal, ginjal membentuk cairan ketuban (sebagai air kemih) dan tidak adanya cairan ketuban menyebabkan gambaran yang khas dari sindroma Potter. Gejala Sindroma Potter berupa :
-       Wajah Potter (kedua mata terpisah jauh, terdapat lipatan epikantus, pangkal hidung yang lebar, telinga yang rendah dan dagu yang tertarik ke belakang).
-       Tidak terbentuk air kemih
-       Gawat pernafasan
Ø Wanita dengan kondisi berikut memiliki insiden oligohidramnion yang tinggi.
1)        Anomali kongenital (misalnya : agenosis ginjal, sindrom patter).
2)        Retardasi pertumbuhan intra uterin.
3)        Ketuban pecah dini (24-26 minggu).
4)        Sindrom paska maturitas

Ø Pemeriksaan Penunjang, Pemeriksaan yang biasa dilakukan:
-         USG ibu (menunjukkan oligohidramnion serta tidak adanya ginjal janin atau ginjal yang sangat abnormal), Oligohidramnion berat bila indeks cairan amnion < 5 cm.
-         Rontgen perut bayi
-         Rontgen paru-paru bayi
-         Analisa gas darah.

Ø Akibat Oligohidramnion
1.    Bila terjadi pada permulaan kehamilan maka janin akan menderita cacat bawaan dan pertumbuhan janin dapat terganggu bahkan bisa terjadi partus prematurus yaitu picak seperti kertas kusut karena janin mengalami tekanan dinding rahim.
2.    Kejadian oligohidramnion lebih dini berakibat lebih berat terhadap janin. Adhesi antara amnion dan janin menyebabkan pertumbuhan janin terjadi dan abnormalitas cukup serius.
3.    Bila terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut akan terjadi cacat bawaan seperti club-foot, cacat bawaan karena tekanan atau kulit jadi tenal dan kering (lethery appereance).
4.    Bila diketahui pada kehamilan muda, efek terhadap janin lebih disebabkanakibat efek penekanan seperti deformitas janin dan amputasi ekstremitas.
5.    Dapat menyebabkan hipoplasi pulmoner, karena kompresi akibat tidak ada cairan, terjadi inhalasi cairan yang menghambat pertumbuhan paru-parudan terjadi defek paru intrinsik.
6.    Sering menyebabkan persalinan prematur.

Ø Manajemen dan Tindakan Konservatif
1.    Jika tanpa kelainan kongenital mayor dapat dicoba amnio infusi
2.    Pada umumnya persalinan tidak berbeda bila janin dalam keadaan normal
3.    Seksio sesarea atas indikasi obstetri atau deselerasi berulang setelahamnioinfusi.
4.    Resusitasi jantung pulmoner untuk kemungkinan hipoplasia paru
5.    Bila terdapat kelainan kongenital upayakan lahir pervaginam
6.    Tirah baring.
7.    Hidrasi.
8.    Perbaikan nutrisi.
9.    Pemantauan kesejahteraan janin (hitung pergerakan janin, NST, Bpp).
10.    Pemeriksaan USG yang umum dari volume cairan amnion.
11.    Amnion infusion.
12.    Induksi dan kelahiran.

Ø Prognosis :Untuk ibu baik sedangkan  untuk bayi buruk. Oligohidramnion kurang baik untuk pertumbuhan janin karena pertumbuhan dapat terganggu oleh perlekatan antara kulit janin dan amnion atau karena janin mengalami tekanan dinding rahim.

1.    Air ketuban berlebih/banyak (Polihidramnion) = Hidramnion
 Air ketuban yang paling banyak pada minggu ke-38 ialah 1030 cc, pada akhir kehamilan tinggal 790 cc, dan terus berkurang sehingga pada minggu ke-43 hanya 240 cc. Pada akhir kehamilan seluruh air ketuban diganti dalam 2 jam berhubung adanya produksi dan pengaliran. Apabila melebihi 2000 cc, disebut polihidramnion atau dengan singkat hidramnion.
Ø Pengertian
-           Polihidramnion adalah suatu keadaan dimana jumlah air ketuban jauh lebih banyak darinormal, biasanya lebih dari 2 liter.(Rustam muchtar , 1998 : 252).
-           Jika melebihi 2000 cc pada kehamilan aterm maka disebut polyhydramnionatau dapat disiingkan dengan hydramnion. (Thomas Rabe , 2002 : 150)
Kita mengenal 2 macam hidramnion, yaitu:
a.    Hidramnion yang kronis :  dimana perubahan air ketuban terjadi secara perlahan-lahan dan berangsur-angsur selama beberapa minggu atau bulan. ini merupakan bentuk yang paling umum terjadi dan biasanya terjadi pada kehamilan lanjut.
b.    Hidranmion yang akut—Penambahan air ketuban terjadi dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada kehamilan muda pada bulan ke-4 atau ke-5 (Rustam muchtar, 1998 : 52)
 Hidramnion sering terjadi pada:
a.       Cacat janin terutama pada anensefal dan atresia esofagus.
b.      Kehamilan kembar.
c.       Beberapa penyakit, seperti diabetes, preeklampsi, eklampsi, eritroblastosis fetalis.
Ø Etiologi : Etiologi hidramnion belum jelas (Tetapi padakondisi ini umumnya dianggap ada gangguan pada selaput ketuban, sehinggaketuban menghasilkan cairan yang berlebihan. Akibatnya banyak mengkaitkandengan adanya kelainan kromosom, gen). Secara teori, hidramnion bisa terjadi karena hal berikut :
1)      Produksi air ketuban bertambah ; Diduga menghasilkan air ketuban ialah epitel amnion, tetapi air ketuban dapat juga bertambah karena cairan lain masuk ke dalam ruangan amnion, misalnya air kencing anak atau cairan otak pada anensefal.
2)      Pengaliran air ketuban terganggu (adanya defek pada sirkulasi cairan amnion feto-maternal) ; Air ketuban yang telah dibuat dialirkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu jalan pengaliran ialah ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh usus dan dialirkan ke plasenta, akhirnya masuk ke dalam peredaran darah ibu. Jalan ini kurang terbuka kalau anak tidak menelan, seperti pada atresia esofagus, anensefal, atau tumor-tumor plasenta. Pada anensefal dan spina bifida diduga bahwa hidramnion terjadi karena transudasi cairan dari selaput otak dan selaput sumsum belakang. Selain itu, anak anensefal tidak menelan. Pada kehamilan ganda mungkin disebabkan oleh salah satu janin pada kehamilan satu telur jantungnya lebih kuat, dan karena itu juga, menghasilkan banyak air kencing. Mungkin juga karena luasnya amnion lebih besar pada kehamilan ganda. Pada hidramnion sering di temukan plasenta yang besar.
3)      Terdapat gangguan/sumbatan pada saluran cerna janin. Misalnya bagiankerongkongan yang tidak berlubang atau usus 12 jari yang tersumbat.Sehingga memberikan dampak cairan ketuban lebih banyak dari sebenarnya.Dalam keadaan normal, bayi dalam kandungan selain akan minum juga akanbuang air kecil dan buang air besar.  atau kerusakan otak dimana terjadi gangguan menyerap cairanpada sistem absorpsi feto-maternal.
4)      Adanya infeksi : infeksi bisa menyebabkan produksi air ketuban lebih sedikitatau lebih banyak.
5)      Bayi Kembar (gemeli) : terjadi apabila pada kehamilan bayi kembar ,terdapat komdisi Twin To Twin Syndrome (TTTS) artinya bayi yang satumenjadi donor, sedangkan yang satu menjadi recepien (penerimadarahnya). Pada kasus ini, biasanya salah satu bayi memilki kelebihan cairan,sedangkan yang satunya hanya memilki sedikit cairan.
6)      Terdapat defek pada plasenta, terutama bila plasenta besar dan edema.
7)      Keadaan dimana reaksi miometrium lebih relaks dan berkurangnyatekanan cairan amnion yang disebabkan berkurangnya tension otot uterus.
Ø Gejala-gejala : Gejala-gejala disebabkan oleh tekanan oleh uterus yang sangat besar pada alat sekitarnya maka timbul:
1)      Sesak napas.
2)      Edema labia, vulva, dan dinding perut.
3)      Regangan dinding rahim sendiri menimbulkan nyeri. Gejala-gejala lebih menonjol pada hidramnion yang akut.
4)      Palpasi anak sulit.
5)      Bunyi jantung sulit terdengar.
Ø Diagnosis
Hidramnion harus dibedakan dari asites, kista ovarium, dan mola hidatidosa. Untuk membantu diagnostik dan untuk mencari etiologi dibuat foto Rontgen atau ultrasonogram yang dapat memperlihatkan anensefal dan kehamilan ganda.
Diagnosis hidramnion dapat di tegakkan sebagai berikut :
1.    Anamnesis
·      Perut lebih besar dan terasa lebih berat dari biasa
·      Pada yang ringan, keluhan-keluhan subyektif tidak ada
·      Pada yang akut dan pada yang pembesaran uterus yang cepat, maka terdapat keluhan-keluhan yang di sebabkan karena tekanan pada organ terutama diafragma, seperti: sesak (dispnoe), nyeri ulu hati dan sianosis.
·      Nyeri perut karena tegangnya uterus,mual,muntah
·      Edema pada tungkai,vulva dan dinding perut
·      Pada proses akut dan perut besar sekali biasanya bisa terjadi syok,berkeringatdingin dan sesak.
2.    Inspeksi
·      Kelihatan perut sangat buncit dan tegang,kulit perut berkilat,retak-retak,kulitjelas dan kadang-kadang umbilicus mendatar.
·      Kalu kuat si ibu terlihat sesak (dispnoe) dan sianosis serta terlihat payahkandunganya.
3.    Palpasi
·      Perut tegang dan nyeri tekan serta terjadi oedema pada dinding perut,vulva dantungkai
·      Fundus uteri lebih tinggi dari tuanya kehamilan sesungguhnya
·      Bagian-bagian janin sukar di kenali karena banyaknya cairan
·      Kalau pada letak kepala,kepala janin bisa di raba,maka ballottement jelas sekali.
·      Karena bebasnya janin bergerak dan kepala tidak terfiksir, maka dapat terjadikesalahan letak janin.
·      Teraba gelombang air ketuban (asites)
4.    Auskultasi
·      DJJ sukar di dengar atau kalau terdengar halus sekali
5.    Rontgen foto abdomen
·      hydramnion harus dibedakan dari ascites, cystoma ovarii dan mola hydatidosa.
·      untuk membantu diagnostic dan untuk mencari etiologi dibuat foto rontgen atau ultrasonogram yang dapat memperlihatkan anencephalus, gemelli dan lain-lain.
·      Nampak bayangan terselubung kabur karena banyaknya cairan, kadang-kadangbayangan janin tidak jelas.

6.    Pemeriksaan dalam
·      Selaput ketuban teraba tegang dan menonjol walaupun di luar his.
(Rustam muchtar , 1998 : 253)

ü  Diagnosa Banding
Bila ibu datang dengan perut yang lebih besar dari kehamilan yang seharusnya,kemungkinan :
-       Hidramnion
-       Gemelli
-       Asites
-       Kista ovari
-       Kehamilan beserta tumor(Rustam muchtar , 1998 : 253)
Ø Prognosa
Prognosa untuk anak kurang baik walaupun pada rontgen foto tidak tampak kelainan. Sebab-sebab prognosa yang kurang baik ialah :
-           cacat congenital
-           prematuritas
-           prolapsus foeniculi
-           erythroblastosis, preeklamsi, diabetes.
-           Komplikasi karena kesalahan letak anak
-           diabetes mellitus.

·      bahayanya untuk ibu adalah :
-           solution placentae
-           inertia uteri
-           perdarahan postpartum
-           retensio placentae
-           syok
-           kesalahan-kesalahan letak janin menyebabkan partus lama dan sukar.
Ø Pengobatan
Hidramnion yang ringan tidak memerlukan terapi, dapat diberi sedatif dan diet pantang garam kalau perlu. Apabila ada dispneu dan pasien sukar berjalan sebaiknya ia dirawat di rumah sakit. Saat di rumah sakit pasien tersebut diberikan sedative dan beristirahat rebah serta apabila pasien sangat menderita dan kurang tertolong dengan usaha-usaha tersebut di atas dapat dilakukan fungsi selaput janin melalui serviks atau dinding perut. Cairan hendaknya dikeluarkan dengan perlahan-lahan untuk mencegah terjadinya solusio plasenta. Punksi biasanya disusul dengan persalinan.
Terapi pada hidramnion terjadi pada 3 fase
1.        Waktu hamil (di BKIA)
·      Hidramnion ringan jarang diberi terapi klinis,cukup di observasi dan di beriterapi simtomatis.
·      Pada hidromnion berat dengan keluhan, harus di rawat di RS untuk istirahatsempurna. Berikan diet rendah garam .Obat-obat yang di pakai adalah sedativa dan obat diuresis. Bila sesak hebatdisertai sianosis dan perut tegang, lakukan fungsi abdominal pada kananbawah umbilicus. Dalam satu hari di keluarkan 500 cc perjam sampaikeluhan berkurang. Kalau cairan itu dikeluarkan secara cepat di khawatirkanterjadi his dan solusio plasenta. Apalagi bila anak belum viable.Komplikasi fungsi dapat berupa :
-     His
-     Trauma janin
-     Terkenanya organ-organ rongga perut oleh fusikan
-     Infeksi serta syok2.
·      Adanya polihidramnion yang disertai adanya kelainan kongenital harussegera diterminasi dengan cara konservatifMencegah komplikasi yang mungkin ditemukan seperti solusio plasenta,fisfungsi uterus, perdarahan post partum.

2.      Waktu partus
·      Bila tidak ada hal-hal yang mendesak, maka sikap kita menunggu
·      Bila keluhan hebat, seperti : sesak dan sianosis, maka lakukan fungsitransvaginal melalui serviks bila sudah ada pembukaan dengan memakaijarum fungsi, tusuklah ketuban pada beberapa tempat lalu air ketuban akankeluar berlahan-lahan boleh memakai troika.
·      jila sewaktu pemeriksaan dalam ketuban tiba-tiba pecah, maka untukmenghalangi air ketuban mengalir keluar dengan deras, masukkanlah tinjukedalam vagina sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluarpelan-pelan. Maksudnya supaya tidak terjadi solusio plasenta, shok karenatiba-tiba perut menjadi kosong atau perdarahan post partum karena atoniauteri3.

3.    Post partum
·      Harus hati-hati akan terjadinya perdarahan post partum, jadi sebaiknyalakukan pemeriksaan golongan darah dan transfuse darah (donor) sertasediakan obat uterotunika.
·      Untuk berjaga-jaga pasanglah infuse untuk pertolongan perdarahan postpartum.
·      Kalau perdarahan banyak dan keadaan ibu setelah partus lemah maka untukmenghindari infeksi berikan antibiotika yang cukup. (Rustam muchtar , 1998 : 255)
Peran Bidan Kolaborasi dengan dokter dan tenaga kesehatan lainnya bila terjadi komplikasi lebih lanjut.



DAFTAR PUSTAKA
1.      Ensiklopedi Nasional Indonesia. 2004. Bekasi: Delta Pamungkas. ISBN 979-9327-00-8. Hal.184.  "Air Ketuban". Diakses pada 4 Agustus 2011.
2.       Standar pelayanan medik Obstetri dan Ginekologi. perkumpulan obstetric dan ginekologi Indonesia (POGI). Jakarta, 2006.
3.      Muchtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. EGC: Jakarta
4.      Staf Pengajar LAB / UPF Obstetri dan Ginekologi. 1989. Osbetetri Patologi. Ekstar Offset: BandungWinknjosastro,
5.      Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan.YBP-SP: Jakarta
6.      Rabe Thomas.2003. Buku Saku Ilmu Kebidanan. Hipokrates : Jakarta
7.      http://www.kompas.co.id/kesehatan/news/0509/07/073621.ht http://www.kaskus.us/showthread.php?t=3027364 www.naya.web.id

Comments

Popular posts from this blog

CONTOH SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

PROSEDUR KLINIK : PEMERIKSAAN URINE IBU HAMIL ( GLUKOSA URINE & PROTEIN URINE )

PERENCANAAN KESEHATAN (HEALTH PLANNING)