Melakukan Asuhan Persalinan Kala III

Soadara/sodari YTH.... setiap mengunjungi Blog ini Jangan Lupa ya nge-Klik Iklan nya.....
Terima kasih :)
MEMBERIKAN ASUHAN PADA IBU BERSALIN KALA III

A.            KALA III

Salah satu penyebab utama mash tingginya angka kematian ibu di indonesia sekitar 307 per 100.000 kelahiran hidup adalah perdarahan, baik itu pada masa kehamilan, perslinan maupun pada masa nifas. Perdarahan postpartum merupakan penyebab sekitar 30% dar keseluruhan kematian akibat perdarahan.
Sebenarnya perdarahan postpartum dapat di turunkan dengan penanganan yang optimal dari tenaga kesehatan. Akan tetapi dalam menurunkan angka kejadian perdarahan postpartum akibat perdarahan tidak hanya mengurangi resiko kematian ibu, tetapi juga menghindarkannya dari resiko kesakitan yang berhubungan dengan perdarahan postpartum seperti reaksi transfusi, tindakan operatif, dan infeksi, jadi yang menjadi titik utama adalah keterampilan dari petugas dalam menangani kejadian perdarahan postpartum.
Pemantauan dilakukan pada ibu pascapersalinan dan mempersiapkan diri akan adanya kejadian postpartum merupakan tindakan yang sangat penting. Meskipun beberapa factor diindikasikan dapat meningkatkan resiko perdarahan persalinan, dua pertiga dari semua kasus perdarahan pascapersalinan terjadi pada ibu tanpa factor resiko yang diketahui sebelumnya dan tidak mungkin memperkirakan ibu mana yang mengalami perdarahan pascapersalinan. Oleh karena alasan tersebut, maka manajemen aktif kala III merupakan hal yang sangat penting dalam upaya menurunkan kesakitan dan kematian bu yang disebabkan perdarahan pascapersalinan. Hal itu membuat WHO merekomendasikan agar semua tenaga kesehatan yang menolong persalinan baik dokter maupun bidan dapat melaksanakan manajemen aktif kala III.
Adapun tujuan akhir dari bab ini adalah memberikan pengetahuan dan pengalaman pada mahasiswa mengenai pengertian, tujuan mekanisme pelepasan plasenta, tanda-tanda pelepasan plasenta, dan urutan langkah-langkah mnajemen aktif kala III
Kala III dalam persalinan adalah periode waktu yang dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.

B.            FISIOLOGI KALA III
Kala III merupakan periode waktu dimana penyusutan volume rongga uterus setelah kelahiran bayi, penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlengketan plasenta. Oleh karena tempat perlengketan menjadi kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta menjadi berlipat, menebal, dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau kedalam vagina.

C.            MEKANISME PELEPASAN PLASENTA DAN TANDA-TANDA LEPASNYA PLASENTA

Plasenta adalah masaa yang bulat dan datar. Permukaan maternal plasenta berwarna antara kebiruan dan kemerahan, serta tersusun dari lobus-lobus. Pada plasenta bagian maternal inilah terjadi pertukaran darah janin dan maternal. Pertukaran ini berlangsung tanpa terjadi percampuran antara darah maternal dan darah janin. Permukaan plasenta pada fetal memiliki karakteristik halus, berwarna putih, mengkilap, dan pada permukaannya dapat dilihat cabang vena dan arteri umbilikalis. Duaselaput ketuban yang melapisi permukaan fetal adalah korion dan amnion, yang memanjang sampai ujung bagian luar kantong yang berisi janin dan cairan amnion.
Tali pusat membentang dari umbilicus janin sampai ke permukaan fetal plasenta umumnya memiliki panjang sekitar 56 cm. tali pusat ini mengandung tga pembuluh darah : dua arteri yang berisi darah kotor janin menuju plasenta dan satu vena yang mengandung oksigen menuju janin.
Pemisahan plasenta di timbulkan dari kontraksi dan retraksi miometrium sehingga mempertebal dinding uterus dan mengurangi ukuran area plasenta. Area plasenta menjadi lebih kecil sehingga plasenta mulai memisahkan diri dari dinding uterus karena plasenta tidak elastis seperti uterus dan tidak dapat berkontraksi atau beretraksi. Pada area pemisahan, bekuan darah retroplasenta terbentuk. Berat bekuan darah ini menambah tekanan pada plasenta dan selanjutnya membantu pemisahan.
Kontraksi uterus yang selanjutnya akan melepaskan keseluruhan plasenta dari uterus dan mendorongnya keluar vagina disertai dengan pengeluaran selaput ketuban dan bekuan darah retroplasenta.
Ada 2 metode untuk pelepasan plasenta yang sebagai berikut:

1.             Metode schulze
Metode yang lebih umum terjadi, plasenta terlepas dari satu titik dan merosot ke vagina melalui lubang dalam kantong amnion, permukaan fetal plasenta muncul pada vulva dengan selaput ketuban yang mengikuti dibelakang seperti payung terbalik saat terkelupas dari dinding uterus. Permukaaan maternal plasenta tidak terlihat dan bekuan darah berada dalam kantong yang terbalik, kontraksi dan retraksi otot uterus yang menimbulkan pemisahan plasenta juga menekan pembuluh darah dengan kuat dan mengontrol perdarahan. Hal tersebut mungkin terjadi karena ada serat otot oblik dibagian atas segmen uterus.
                  
2.             Metode matthews ducan
Plasenta turun melalui bagian samping dan masuk vulva dengan pembatas lateral terlebih dahulu seperti kancing yang memasuki lubang baju, bagian plasenta tidak berada dalam kantong. Pada metode ini, kemungkinan terjadinya bagian selaput ketuban yang tertinggal lebih besar karena selaput ketuban tersebut tidak terkelupas semua selengkap metode schultze. Metode ini adalah metode yang berkaitan dengan plasenta letak rendah di dalam uterus. Proses pelepasan berlangsung lebih lama dan darah yang hilang sangat banyak (karena hanya ada sedikit serat oblik dibagian bawah segmen).

Fase pengeluaran plasenta adalah sebagai berikut.
1.             KUSTNER
Dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada atau diatas simpisis, tali pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk berarti plasenta sudah lepas, tetapi bila diam atau maju berarti plasenta sudah lepas.
2.             KLEIN
Sewaktu ada his,  rahim didorong sedikit, bila tali pusat kembali berarti plasenta belum lepas, tetapi bila diam turun berarti plasenta sudah lepas.
3.             STRASSMAN
Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar berarti plasenta belum lepas, tetapi bila tidak bergetar plasenta sudah lepas.

Normalnya, pelepasan plasenta ini berkisar ¼  - ½  jam sesudah bayi lahir, namun bila terjadi banyak perdarahan atau bila pada persalinan sebelumnya ada riwayat perdarah postpartum, maka tidak boleh menunggu, sebaliknya plasenta dikeluarkan dengan tangan. Selain itu, bila perdarahan sudah lebih dari 500 cc atau satu nierbeken, sebaiknya plasenta langsung dikeluarkan.
\
Tanda-tanda pelepasan plasenta adalah sebagai berikut2:
·        Perubahan bentuk dan tinggi uterus
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong kebawah, uterus berbentuk segitiga arau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan).
·        Tali pusat memanjang
Tali pusat terlihat manjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld)
·        Semburan darah tiba-tiba dan singkat.
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dan dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplacental pooling) dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas penampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.

D.            ASUHAN PERSALINAN KALA III

Manajemen aktif kala lll

          Tujuan manajemen aktif kala lll adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif  sehingga dapat mempersingkat waktu setiap kala, mencegah perdarahan, dan mengurangi kehilangan darah kala lll persalianan jika dibandingkan kala lll fisiologis. Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manejemen aktif kala lll.
Keuntungan-keuntungan manejemen aktif  kala lll adalah sebagai berikut;
·        Persalinan kala lll yang lebih singkat.
·        Mengurangi jumlah kehilangan darah
·        Mengurangi kejadian  tetensio plasenta.
Manejemen aktif kala lll terdiri atas 3 langkah utama, yaitu sebagai berikut:
·        Pemberian suntikkan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir
·        Melakukan  penegakan tali pusat terkendali (ptt)
·        Masase fundus uteri

Pemberian suntikan oksitosin dan langkah-langkahnya

          Oksitosin 10 IU secara IM dapat diberikan dalam 1 menit setelah bayi lahir dan dapat diulangi setelah 15 menit jika plasenta belum lahir. Berikan oksitosin 10 IU  secara IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar.
1.      Letakkan bayi baru lahir diatas kain bersih yang telah disiapkna di perut bawah ibu dan minta ibu atau pendampingnya untuk membantu memegang bayi tersebut.
2.      Pastikan tidak ada bayi lain di dalam uterus (undiagnose twin)
3.      Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik
4.      Segera dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis)
5.      Melakukan tindakan penjepitan dan pemotongan tali pusat.
6.      Mempersiapkan bayi untuk Inisiasi Menyusui Dini.
7.      Tutup kembali bagian vawah ibu dengan kain bersih.

Penegangan tali pusat terkendali

1.      Berdiri di samping ibu.
2.      Tempatkan klem pada ujung tali pusat ±5 – 10 cm dari vulva, memegang tali pusat dari jarak dekat untuk mencegah avulasi pada tali pusat.
3.      Letakan tangan pada dinding abdomen ibu (beralaskan kain) tepat diatas simfisi pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat dengan satu tangan yang lain pada dinding abdomen menekan uterus kearah lumbal dan kepala ibu (dorso kranial). Lakukan secara hati-hati untuk  mencegah terjadinya inversio uteri.
4.      Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar 2 atau 3 menit berselang) untuk mengulangi lagi penegangan tali pusat terkendali.
5.      Lahirkan plasenta dengan penegangan yang lembut dan keluarkan plasenta dengan gerakan kebawah dan keatas mengikuti jalan lahir. Ketika plasenta muncul dan keluarkan dari dalam vulva , kedua tangan dapat memegang plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.

Rangsangan Taktil (Masase) fundus uteri
          Segera seletah plasenta dan selaput dilahirkan, dengan perlahan tetapi kukuh lakukan masase uterus dengan cara menggosok uterus pada abdomen dengan  gerakan  melingkar untuk menjaga agar uterus tetap keras dan berkontraksi dengan baik serta untuk mendorong setiap gumpalan darah agar keluar.
          Sementara tangan kiri melakuakan masase uterus, periksalah plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa kotiledon dan membran sudah lengkap (seluruh lobus di bagian maternal harus ada dan bersatu / utuh, tidak boleh ada ketidakteraturan pada bagian pinggir-pinggirnya,  jika hal tersebut ada., berarti menandakan ada sebagian fragmen plasenta  yang tertinggal).
            Pemeriksaan kelengkapan plasenta sangatlah penting sebagai tindakan antisipasi apabila ada sisa plasenta baik bagian kotiledon ataupun selaputnya.  Penolong haruslah  memastikan betul plasenta dan selaputnya betul-betul utuh (lenkap), periksalah sis maternal (yang melekat pada dinding uterus) dan sisi fetal (yang mengahadap ke bayi).
Untuk memastikan apakah ada lobus tambahan , serta selaput plasenta dengan cara menyatukan kembali selaputnya.

E.             PEMANTAUAN KONTRAKSI , ROBEKAN JALAN LAHIR DAN PERINEUM, SERTA TANDA-TANDA VITAL TERMASUK HIGINE

          Periksalah kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi, jika uterus masih belum berkontraksi dengan baik, ulangi masase fundus uteri. Ajarkan ibu dan keluarganya cara melakukan masase uterus sehingga mampu untuk segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi dengan baik . Periksa uterus setiap 15 menit  pada satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit pada jam kedua persalinan.
            Selain itu , hal yang juga penting untuk dilakukan adalah mengetahui  apakah terjadi robekan jalan lahir dan perineum dengan cara melakukan pemeriksaan dengan menggunakan ibu jari telunjuk dan tengah tangan kanan yang  telah dibalut kasa untuk  memeriksa bagian dalam vagina, bila ada kecurigaan robekan pada serviks dapat dilakukan pemeriksaan dengan spekulum untuk memastikan lokasi robekan  serviks. Laserasi perineum dapat diklasifikasikan menjadi empat yaitu sebagai berikut.

  1. Derajat satu: mukosa vagina, komisura posterior, dan kulit.
  2. Derajat dua: derajat satu + otot perineum
  3. Derajat tiga: derajat dua + otot sfingter ani
  4. Derajat empat: derajat tiga + dinding depan rektum.

            Observasi yang lain adalah tanda-tanda vital ibu. Pengawasan ini juga dilakukan secara ketat untuk mengetahui keadaan umum ibu dan tanda-tanda yang patologis (misalnya syok). Tindakan ini dilakukan tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua pascapersalinan, demikian halnya dengan kandung kemih karena kandung kemih  yang penuh akan mempengaruhi kontraksi uterus yang  juga dapat menyebabkan perdarahan. Kebersihan vulva dan vagina ibu juga harus jadi perhatian penolong untuk mencegah terjadinya infeksi.

CATATAN: jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan 10 unit  oksitosin IM dosis kedua. Periksa kandung kemih , jika penuh , gunakan kateter, ulangi kembali PTT dan tekanan dorsokranial. Nasihati keluarga jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit mungkin diperlukan rujukan . Pada menit ke-30, coba lagi melahirkan plasenta dengan melakukan PTT untuk terakhir kalinya. Jika plasenta tidak lahir, rujuk segera.
F.             KEBUTUHAN IBU PADA KALA III

            Ibu pada kala ini secara fisik mengalami suatu keadaan yang lelah setelah proses persalinan, terlebih lagi pada primipara di mana kala I persalinannya cukup memakan waktu yang lama. Ibu membutuhkan rasa nyaman dan tenang untuk istirahat. Selain itu, nutrisi dan cairan juga sangat penting untuk mengembalikan energi dan kondisi ibu setelah proses persalinan.
            Secara psikologis ibu pada saat ini merasakan kebahagiaan dan perasaan senang karena bayinya telah lahir. Ibu memutuskan kedekatan dengan bayinya dan perhatian dari orang yang ada di dekatnya untuk membantu agar ia dapat memeluk ataupun mendekap bayinya.

G.            PENDOKUMENTASIAN PADA KALA III

            Semua asuhan dan tindakan yang dilakukan haruslah didokumentasikan dengan baik dan benar. Pada pendokumentasian di kala III ini pencatatan dilakukan pada lembar belakang partograf (catatan persalinan pada poin kala III) dan pada catatan lain yang tersedia di institusi pelayanan.
            Data untuk kala III terdiri atas lamanya kala III, pemberian oksitosin, peregangan tali pusat terkendali, rangsangan fundus, kelengkapan plasenta saat lahir , retensi plasenta yang lebih dari 30 menit , laserasi , atonia  uteri, jumlah perdarahan , masalah lain, penatalaksanaan , dan hasilnya. Isi jawaban pada tempat  yang disediakan dan beri tanda cek pada kotak di samping jawaban yang sesuai. Untuk no. 25, 26, dan 28 lingkari jawaban yang benar.
Informasi untuk kala III adalah sebagai berikut (format partograf bagian belakang).

H.            DETEKSI KOMPLIKASI PERSALINAN KALA III

            Sebagian besar  kematian maternal terjadi dalam waktu empat jam setelah melahirkan dan merupakan akibat dari masalah yang timbul selama  persalinan kala III. Perdarahan kala III adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml setelah persalinan kala III. Namun, dalam praktiknya sulit untuk mengukur kehilangan darah dengan tepat dan jumlahnya sering diperkirakan hampir terlalu redah. Seorang ibu dengan perdarahan hebat akan cepat meninggal  bila tidak mendapatkan  perawatan medis yang sesuai. Jadi, sangat penting untuk melakukan pendeteksian yang tepat mengenai penyebab perdarahan tersebut agar dapat ditangani dengan cepat.

I.               PERDARAHAN KALA III 

            Perdarahan Kala III  adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml  setelah kelahiran plasenta. Perdarahan  yang banyak dalam waktu yang pendek dapat segera diketahui, tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu yang lama tanpa kita sadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya.
            Perdarahan kala III terjadi akibat pelepasan plassenta sebagian. Alasan paling umum terjadi pelepasan sebagian adalah kesalahan penatalaksanaan kala III, biasanya mencakup masase uterus yang dilakukan sebelum pelepasan plasenta. Pelepasan plasenta sebagian akibat masase uterus sebelum plasenta lepas dari dinding uterus tidak fisiologis dan akibatnya dapat dipastikan adalah perdarahan kala III.
            Seorang ibu dapat meninggal karena perdarahan pascapersalinan dalam waktu kurang dari satu jam . Atonia uteri menjadi sebab lebih dari 90% perdarahan pascapersalinan  yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah kelahiran bayi (Ripley, 1999). Sebagian besar kematian akibat perdarahan pascapersalinan terjadi pada jam pertama setelah kelahiran bayi karena alasan tersebut. Penatalaksanaan kala III sesuai dengan standar dan penerapan manajemen aktif kala III merupakan  cara terbaik  dan sangat penting untuk mengurangi kematian ibu.
            Penyebab perdarahan pada pascapersalinan dapat disebabkan oleh hal-hal berikut ini.
  1. Atonia uteri
  2. Sisa plasenta/retensio plasenta
  3. Robekan jalan lahir
  4. Kelainan pembekuan darah

ATONIA UTERI

            Atonia uteri adalah suatu kondisi di mana miometrium tidak dapat berkontraksi . Bila keadaan ini terjadi, maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali.
beberapa factor yang terkait dengan perdarahan pascapersalinan yang disebabkan oleh atonia uteri adalah sebagai berikut :
1.      penyebab uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan, diantaranya pada hidramnion (jumlah air ketuban yang berlebihan ) pada kehamilan gemeli (kembar) dan jani yang besar misalnya pada ibu pada diabetes mellitus.
2.      kala I dan/ II memanjang
3.      persalinan cepat (partus percipitatus)
4.      persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin atau augmentasi.
5.      infeksi intrapartum.
6.      multiparitas tinggi
7.      magnesium sulfat yang digunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklamsi atau eklamsi

pemantauan melekat pada semua ibu pasca persalinan seerta mempersiapkan diri untuk menatalaksana atonia uteri pada setiap persalinan merupakan tindakan pencegahan yang sangat penting. meskipun beberapa faktoe-faktor telah diketahui dapat meningkatkan resiko perdarahan pada pascapersalinan, 2/3 dari semua kasusu perdarahan pasca perslainan terjadi pada ibu tanpa factor resikob yang diketahui sebelumnya dan tidak mungkin memperkirakan ibu mana yang akan mengalami atonuia uteri dan perdarahan pasca persalinan.

diagnosis atonuia uteri ditegakan apabila uterus tidak berkontraksi dalam 15 menit setelah dilakukan ras=ngsangan taktil atau masase fundus uteri.

tanda dan gejala.
mengenal tanda dan gejala sangat penting dalam penentua diagnosis dan penatalaksaannya.
tanda dan gejala atonia uteri antara lain sebagai berikut :
1.             perdarahan pervaginam
          perdarahan yang terjadi pada kasus atonia sangat banyak dan darak todak merembes. perostiea yang serring terjadi pada kondisi ini adalah darah keluar disertai gumpalan. hal ini terjadi karena tromnoplastin sudah tidak mampu lagi berperan sebagai anti pembeku darah.
2.             konsistensi rahim lunak
          gejala ini merupkaan grjala terpenting/ khas atonia dan membedakan atonia dengan penyebab perdarahan yang lainnya.
3.             fundus uteri naik
4.             terdapat tanda-tanda syok.
a.    nadi vepat dan lemah
b.    tekanan darah rendah
c.    pucat
d.    keringat/kulit terasa dingin dan lem,bab
e.    pernafasan cepat
f.      gelisah, bingung atau kehilangan kesadaran
g.    urin yang sedikit.

penanganan atonia uteri
            penanganan kasus atonia uteri haris secara benar, tepat, dan cepat mengingat akibat yang akan terjadi jika tidak segera mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat. seorang ibui bersalin akan kehilangan darah sangat banyak dalam beberapa menit saja apabila uterus tidak berkontraksi.
            pada kasus ini, penanganan haruslah dilakukan dengan tepat, cepat, serta membutuhkan keterampilan dan pengetahuan dalam ,menangani kasus ini.
dibawah ini akan dijelaskan penanganan kasusu atnia langkah demi langkah sehingga penolong persalinan akan senantiasa bekerja dengan baik, benar serta teliti juga sesuai standard an prosedur yang berlaku sehingga angka kematian ibu akibat kasus atonia ini dapat diturunkan.

No.
Langkah penatalaksanaan
Alasan
1.
Massase fundus uteri segera segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik)
Massase merangsang kontraksi uterus. saat di massase dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus.
2.
Bersihkan bekuan darah dan/ atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks.
Bekuan darah dan selaput ketuban dalam vagina dan saluran serviks dapat menghalangi kontraksi uterus secara bakik
3.
Pastikan bahwa kandung kemih kosong, jika penuh dan dapat di palpasi lakukan katerisasi menggunakan tekhnik aseptic.
Kandung kemih yang penuh akan menghalangi uterus berkontraksi dengan baik.
4.
Lakukan kompresi bimanual internal selama 5 menit
Kompresi bimanual internal memberikan tekanan langsung pada pembulu darah dinding uterusdan juga merangsang niometrium untuk berkontraksi. jika kompresi bimanual interna tidak berhasil setelah 5vmenit, maka diperlukan tindakan lain.
5.
Anjurkan keluarga untuk mulai membantu kompresi bimanual eksternal.
Keluarga dapat meneruskan kompresi bimanual eksternal selama penolong melakukan langkah-langkah selanjutnya.
6.
Keluarkan tangan perlahan-lahan.
Menghindari rasa nyeri.
7.
Berikan ergometrin 0,2 mg IM (kontraindikasi hipertensi) atau misoprotol 600-1000 mcg.
Ergometrin dan misoprotol akan bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus.
8.
Pasang infuse menggunakan jaum 16 atau 18 s dan berikan 500 cc RL dan 20 unit oksitosin. habiskan 500cc pertama secepat mungkin.
Jarum besar memungkinkan pemberian larutan IV secara cepat atau transfuse darah. RL akan membantu memulihkan vlume cairan yang holing selama perdarahan. oksitosin IV dengan cepat merangsang kontraksi uterus.
9.
Ulangi kompresi bimanual internal
KBI yang dilakukan bersama dengan ergmetrin dan oksitosin atau misoprostl akan membuat uterus berkontraksi
10.
Rujuk segera
Jika uterus tidak berkontraksi selama 1 – 2 menit, hal ini bukan atonia sederhaana. ibu membutuhkan keperawatan gawat darurat di fasilitas yang mampu melaksanakan bedah tdan transfuse darah.
11.
Damping ibu ke tempat rujukan. teruskan lakukan KBI
Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembulu darah dinding uterus dan merangsang uterus berkontraksi.
12.
Lanjutkan infuse RL + 20 IU oksotsin dalam 500 cc larutan dengan laju 500cc/jam sehingga tiba ditempat rujukan sehingga menghabiskan 1,5 l infuse. kemudian berikan 125 cc/jam. jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500cc yang kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minum untuk rehidrasi.
RL dapat membantu memulihkan vlume cairan yang hialang akibat perdarahan, oksitosin dapat merangsang uterus untuk berkontraksi.

RETENSIO PLASENTA

            Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus. Pengertian retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebhi waktu 30 menit setelah bayi lahir.
Jenis retensio plasenta adalah sebagai berikut :
1.      Plasenta adhesive : implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme perpisahan fisiologis
2.      Plasenta akreta : implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium
3.      Plasenta inkreta : implantasijonjot korion plasenta hingga mencapai/memasuki miometrium
4.      Plasenta perkreta : implantasi jonjot korion yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus
5.      Plasenta inkarserata : tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

Faktor etiologi
            Perlengketan plasenta yang abnormal terjadi apabila pembentukan disidua terganggu. Keadaan keadaan tersebut mencakup implantasi di segmen bawah rahim, di atas jaringan part SC atau insisi uterus lainnya, atau setelah kuratese uterus.
Tabel identifikasi jenis retensio plasenta dan gambaran klinis.
Gejala
Akreta Parsial
Inkarserata
Akreta
Konsistensi uterus
kenyal
keras
Cukup
tinggi fundus uterus
Sepusat
2 jari bawah pusat
sepusat
Bentuk uterus
Diskoid
Agak globuler
Diskoid
Perdarahan
Sedang-banyak
Sedang
Sedikit/tidak ada
Tali pusat
Terjulur sebagian
Terjulur
Tidak terjulur
Ostium uteri
Terbuka
Konstriksi
Terbuka
Pelepasan plasenta
Lepas sebagian
Sudah lepas
Melekat seluruhnya.
Syok
sering
Jarang
Jarang sekali, kecuali akibat inversio oleh tarikan kuat pada tali pusat.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan disesuaikan dengan jenis retensio yang terjadi
1.      Separasi parsial
a.       Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil.
b.      Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk meneran. Bila ekspulsi tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat.
c.       Pasang infus oksitosin 20 unit dalam 500cc NS/RL dengan 40 tetes per menit. Bila perlu, kombinasi dengan misopostrol 400 mg rektal (sebaliknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat mengakibatkan plasenta terperangkap dalam kavum uteri).
d.      Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus (melahirkan plasenta yang melekat erat secara paksa dapat menyebabkan perdarahan atau perforasi).
e.       Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia
f.        Lakukan transfusi darah bila diperlukan
g.       Beri antibiotik profilaksis (ampcillin 2g IV /peroral + metronidazol 1g peroral)
h.       Segera atasi bila terjadi komplikasi perrdarahan hebat, infeksi, dan syok neurogenik.
2.      Plasenta Inkarserata
a.       Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik, dan pemeriksaan.
b.      Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi serviks dan melahirkan plasenta
c.       Pilih fluothane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat , teteapi siapkan infus oksitosisn 20 IU dalam 500 ml NS/RL dengan tetesan 40 tetesan permenit untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang disebabkan bahan anastesi tersebut.
d.      Bila proseur anastesi tidak tersedia, tetapi serviks dapat dilalui oleh cunam ovum, lakukan manuveer skrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur tersebut, berikan analgetik (tramadol 100 mg IV atau pethidine 50 mg IV) dan sedatif (diazepam 5 mg IV ) pada tabung terpisah.
Manuver Skrup
a.       Pasang spekulum sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak dengan jelas.
b.      Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, jam 4, jam 8 kemudian lepaskan spekulum.
c.       Tarik ketiga klem ovum agar tali pusat dan plasenta terlihat jelas
d.      Tarik tali pusat ke arah lateral sehingga menampakkan plasenta disisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin. Minta asisten memegang klem tersebut.
e.       Lakukan hal yang sama pada plasenta pada sisi yang berlawanan
f.        Satukan kedua klem tersebut sambil diputar searah jarum jam, tarik plasenta perlahan-lahan melalui pembukaan oatium.
Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantaun tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, dan perdarahan paxca tindakan. Tambahan pemantauan adalah pemantauan efek samping atau komplikasi dari bahan-bahan sedatif, alagitik atau anastesi umum (mual, halusinasi, muntah cegah aspirasi, dan lain-lain)
3.      Plasenta Akreta
Tanda penting untuk didiagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus/ korpus apabila tali pusat tertarik.pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam.

Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas pelayanan dasar  adalah menentukan diagosis, stabilisasi pasien, dan rujuk ke rumah sakit rujukanm karena kasus ini memerlukan tindakan operatif.
Perluakan jalan Lahir
Robekkan jalan lahir merupakan penyebab kedua dari perdarahan pascapersalinan. Rovekan dapat terjai bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pascapersalinan dengan kontraksi uterus yang bain umumnya diseabkan oleh robekkan jalan lahir (ruptur perineum dinding vagina dan ruptur serviks) hal ini dapat diidentifikasi dengan cara melakukan pemeriksaan yang cermat dan seksama pada jalan lahir.
Penyebab yang paling sering adalah pempinan persalinan yang salah dan tindakan mendorong kuat pada fundus uteri.
Laserasi jalan lahir diklasifikasikan berdasarkan luasnya  robekan yaitu sebagai berikut:
a.       Derajat 1
Robekan sampai mengenai mukosa vagina dan kulit perineum.
b.      Derajat 2
Robekan sampai mengenai mukosa vagina, kulit perineum, dan ototy perineum.
c.       Derajat 3
Robekkan samapai mengenai mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum dan otot sfingter ani eksternal
d.      Derajat 4
Robekkan sampai mengenai mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum, otot sfingter ani eksternal dan mukosa rektum.
Tindakan yang dilakukan adalah sebagai berikut
1.      Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan.
2.      Laukan irigasi pada empat luka dan bubuhi antiseptik
3.      Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap.
4.      Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator
5        khusus pada ruptur uteri komplet (hingga anus dan sebagainya rectum) dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan bus pada rectum, langkah-langkahnya adalah sebagai berikut :
a         setelah prosedur aseptic dan antiseptic pasang busi rectum hingga ujung robekan
b        mulai penjahitan pada ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa, dengan benang vicryl/dexon no. 2/0 hingga ke sfingter ani. Jepit kedua sfingter ani dengan klem dan jahit denagn benang no. 2/0
c         lanjutkan penjahitan ke bagian otot perineum dan submukosa denagn benang yang sama (atau cromic no. 2/0)
Secara jelujur :
a         mukosa vagina dan kulit dijahit secara submukosal subkutikuler
b        berikan antibiotic propilaksis (ampisiolin 2 gram dan metodinazol 1 gram peroral) terapi penuh antibiotika hanya diberikan apabila terdapat tanda-tanda infeksi
Robekan Serviks
1        Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang terlujur akan mengalami robekan pada posisi spina iskiadika karena tertekan oleh kepala bayi
2        Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjad perdarahan banyak, maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari porsio
3        Jepitkan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga perdarahan dapat segera di hentikan. Jika setelah dieksplorasi lanjutan tidak di jumpai robekan lain, lakuakn penjahitan. Jahit mulai dari ujung atas robekan kemudian kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit
4        Setelah tindakan, periksa tanda vital klien, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, dan perdarahan pascatindakan
5        Beri antibiotic propilaks, kecuali bila jelas ditemukan tanda infeksi
6        Bila terjadi deficit cairan lakukan restorasi dan bila kadar Hb di bawah 8 g% berikan transfusi darah





J.              TINDAKAN PADA KOMPLIKASI KALA III

Kompresi Bimanual Internal dan Eksternal

            Kompresi bimanual adalah serangkaian proses yang dilakukan untuk menghentikan perdarahan secara mekanik. Proses mekanik yang digunakan adalah dengan aplikasi tekanan pada korpus uteri sebagai upaya penggantian kontraksi miometrium (yang sementara waktu tidak berkontraksi). Kontraksi miometrium dibutuhkan untuk menjepit anyaman cabang-cabang pembuluh darah besar yang berjalan dintaranya.
            Proses ni dilakukan dari luar (kompresi bimanual eksternal) atau dari dalam (kompresi bimanual internal), tergantung tahapan upaya mana yang memberikan hasil atau dapat mengatasi perdarahan yang terjadi. Bila kedua cara itu tidak berhasil, segera lakukan usaha lanjutan, yaitu kompresi aorta abdominalis
Pada keadaan yang sangat terpaksa dan tempat rujukan yang sangat jauh, walaupun bukti-bukti keberhasilan kurang menyokong, tetapi dapat dilakukan tindakan alternative yatu pemasangan tampon padat uterovaginal dan kompresi eksternal.
            Upaya-upaya tersebut diatas sebaiknya dikombinasikan dengan uterotonika (oksitosin 20IU, ergometrin 0,4 mg, dan mesopostrol 600mg)

Indikasi
            Perdarahan yang disebabkan oleh atona uteri. Kompresi bimanual dilakukan jika terjadi atonia uteri pasca persalinan. Dalam kasus ini, uterus tidak berkontraksi denagn penatalaksanaan aktif kala III selama 15 detk setelah plasenta lahir.
1        Kaji ulang indkasi
2        Kaji ulang prinsip dasar perawatan
3        Berkan dukungan emosional/psikologis ibu
4        Cegah infeki sebelum tindakan
5        Kosongkan kandung kemih, pastikan peradrahan karena atonia uteri
6        Segera lakukan kompresi bimanual internal selama 5 menit jika perdarahan karena utoia uteri
7        Pastikan plasenta lahir lengkap

Comments

Popular posts from this blog

CONTOH SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

PROSEDUR KLINIK : PEMERIKSAAN URINE IBU HAMIL ( GLUKOSA URINE & PROTEIN URINE )