Selasa, 10 Januari 2012

Kelainan dalam Lamanya Kehamilan Meliputi Prematur dan Serotinus

Pendahuluan : Definisi Dan Klasifikasi Pada Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan
Seperti telah diterangkan, lamanya kehamilan yang normal 280 hari atau 40 minggu dihitung dari hari pertama haid yang terakhir. Kadang-kadang kehamilan berakhir sebelum waktunya dan ada kalanya melebihi waktu yang normal. Berakhirnya kehamilan menurut lamanya kehamilan berlangsung dapat dibagi sebagai berikut :

Lamanya Kehamilan
Berat anak
istilah
< 22 minggu
<500 g
Abortus
22-28 minggu
500g-1000g
Partus immaturus
28-37 minggu
1000g-2500g
Partus praematurus
37-42 minggu
>2500-4500g
Partus aterm (maturus)
>42 minggu
>4500g
Partus serotinus

Pada kesempatan kali ini, di makalah kami  hanya akan menjelaskan mengenai kehamilan prematur dan kehamilan serotinus.
1.        Prematur
Definisi  : Persalinan yang berlangsung pada usia kehamilan 20-37  minggu dipertimbangkan sebagai persalinan prematur dan terjadi pada kurang lebih 10% persalinan di Amerika Serikat. Kendati program pencegahan persalinan prematur, terapi farmakologis untuk persalinan premature dan upaya mengenali faktor risiko persalinan prematur telah digalakkan,angka persalinan prematur tidak berubah selama 40 tahun terakhir.
Faktor risiko : Lebih dari setengah jumlah wanita hamil yang melahirkan prematur diketahui tidak memiliki faktor risiko untuk persalinan prematur.
1.    Faktor demografis  :  ibu dari ras kulit hitam,  status sosio-ekonomi yang rendah, usia <18 tahun atau >40 tahun.
2.    Kesehatan umum  : stres pribadi tinggi, nutrisi buruk;berat ibu sebelum hamil rendah; anemia, bakteriuria, kondisi-kondisi medis, seperti diabetes, asma dan pielonefritis, penyakit jantung pada ibu, merokok (risiko 2x lipat), penyalahgunaan zat (risiko 3x lipat).
3.    Pekerjaan : pekerjaan yang banyak menuntut kemampuan fisik, berdiri terlalu lama, bekerja dalam shift, dan bekerja di malam hari.
4.    Kondisi uterus : Kelainan, cedera pada serviks atau abnormalitas (termasuk pajanan dietilstilbestrol (DES) di dalam uterus, konisasi serviks, atau riwayat induksi aborsi pada trimester kedua), fibroid, atau kontraksi uterus yang berlebihan, dan infeksi.
5.    Faktor obstetric : persalinan prematur sebelumnya pada kehamilan usia antara 16 dan 36 minggu (2-3x risiko: semakin sering mengalami persalinan prematur),semakin dini usia kehamilan semakin besar risiko mengalami persalinan prematur,hasil yang di peroleh pada persalinan terakhir merupakan alat yang lebih akurat untuk menentukan perkiraan hasil persalinan kali ini), KPD, plasenta previa, inkompetensi serviks, abrupsio plasenta, preeklamsia, PJT, oligohidramnion, amnionitis, kelainan janin,perdarahan per vaginam setelah trimester pertama, perawatan prenatal kurang atau tidak ada sama sekali.
 Identifikasi Wanita yang Berisiko Melahirkan Prematur : Banyak peneliti telah berupaya menyciptakan sistem penilaian risiko untuk mengidentifikasi wanita yang berisiko menjalani pelahiran prematur. Penggunaan cara ini menghasilkan keberhasilan dalam berbagai tingkat dan tingkat keakuratannya untuk memperkirakan persalinan prematur paling kecil di antara populasi dalam kota. Data yang akan sangat membantu dalam memperkirakan persalinan prematur adalah jika ditemukan fibronektin janin, serviks pendek pada pemeriksaan ultrasonografi, riwayat persalinan prematur, vaginosis bakteri (khususnya wanita kulit hitam), dan IMT <19,8 (khususnya untuk wanita selain kulit hitam).
Etiologi Persalinan Prematur : Penyebab persalinan prematur tidak diketahui dan tampaknya disebabkan oleh banyak faktor. Pada beberapa kasus persalinan ini tidak dapat dicegah dan berhubungan dengan PJT.
Temuan Klinis : Temuan klinis meliputi kram seperti kram menstruasi, nyeri pada punggung bawah, nyeri atau tekanan pada suprapubis, tekanan atau rasa berat pada panggul, perubahan karakter atau jumlah rabas vagina, diare, kontraksi uterus setiap 10 menit selama satu jam atau lebih yang tidak reda setelah istirahat, dan/atau KPD.
Diagnosis persalinan premature :
1.    Peningkatan aktivitas uterus : Aktivitas ibu, waktu, dan usia kehamilan mempengaruhi jumlah kontraksi yang dialami ibu selama kehamilan normal. Posisi rekumben mengurangi kontraksi, sementara koitus dan latihan fisik meningkatkannya.Status emosi tidak berpengaruh. Wanita yang melahirkan saat cukup bulan cenderung mengalami ≥4x kontraksi dalam 1 jam, dan mereka mengalami kontraksi lebih sering pada petang dan malam hari. Perubahan yang terjadi pada pola diurnal ini terjadi sama bermaknanya dengan jumlah kontraksi dalam satu jam. Namun, pemantauan aktivitas uterus di rumah terhadap wanita berisiko tinggi tidak mengurangi jumlah persalinan prematur.
2.    Perubahan dalam hal penipisan dan/atau pembukaan serviks : Studi menunjukan bahwa wanita yang datang dengan pembukaan serviks 3 cm memiliki kecenderungan lebih besar tidak merespons pemberian tokolitik dan melahirkan dalam 24-48 jam. Hal itu menandakan bahwa pasien dengan kontraksi menetap dan serviks menipis 80% serta mengalami perubahan 2 cm harus diberi tokolisis.perubahan pada serviks yang berlangsung lambat merupakan pertanda kesulitan diagnostik. Segmen bawah yang melunak dan penipisan serviks merupakan dua tanda yang paling akurat untuk memperkirakan persalinan prematur dibanding tanda-tanda lain. Pemeriksaan serviks menggunakan jari-jari secara serial tidak konsisten dalam mendiagnosis persalinan prematur.
3.    Pengukuran serviks dengan ultrasonografi transvaginal :  lebih akurat dan kemungkinan lebih aman dari pada perikasa dalam.panjang serviks ≥30 mm meyakinkan bahwa penipisan belum terjadi (30 mm adalah persentil ke-25 panjang serviks). Panjang serviks <20 mm akurat untuk menentukan pelahiran prematur pada pasien bergejala dengan risiko tinggi, walaupun kurang akurat pada kehamilan kembar. Dilatasi serviks (>1,5 cm) berguna hanya untuk mengevaluasi wanita multipara atau saat mengobservasi selama tokolisis.serviks yang membentuk corong secara progresif merupakan tanda prediksi yang akurat.
4.    Fibronektin janin : adalah protein ekstrasel yang ditemukan terkandung di dalam selaput ketuban janin, desidua, dan cairan amnion yang berfungsi sebagai perekat antara selaput ketuban dan desidua. Fibronektin muncul dalam cairan servikovaginal pada saat implantasi, jarang ditemukan setelah usia kehamilan lebih dari 24 minggu, fibronektin ini tidak lazim ditemukan pada usia kehamilan 24-37 minggu. Keberadaan fibronektin janin ≥50 ng/ml di dalam sekret servikovaginal meningkatkan risiko bahwa wanita dengan kontraksi prematur akan melahirkan secara prematur dalam dua mnggu. Nilai prediksi fibronektin janin yang negatif (ketika fibronektin janin tidak ada) memiliki tingkat keakuratan 95%, tetapi nilai prediktif positif memiliki keakuratan hanya 15-46%. Fibronektin janin ditemukan hingga 96 jam setelah senggama,dan riwayat koitus diperlukan untuk mencegah hasil positif palsu. Apabila ditemukan darah, temuan menjadi tidak valid. Pengumpulan fibronektin janin harus dilakukan sebelum pemeriksaan dalam atau 24 jam kemudian setelah periksa dalam.
5.    Identifikasi faktor penyebab :  seperti infeksi ; Terapi tambahan mungkin dibutuhkan, misalnya, pemberian antibiotik jika terdapat amnionitis atau suatu diagnosis, seperti abrupsio plasenta, dapat mengindikasikan bahwa pelahiran merupakan pilihan terapi.
Pemeriksaan penunjang di laboratorium antara lain : 
  1. Pemeriksaan kultur urine
  2. Pemeriksaan gas dan pH darah janin
  3. Pemeriksaan darah tepi ibu:
  4. Jumlah lekosit
  5. C-reactive protein . CRP ada pada serum penderita yang
  6. menderita infeksi akut dan dideteksi berdasarkan
  7. kemampuannya untuk mempresipitasi fraksi
  8. polisakarida somatik nonspesifik kuman Pneumococcus
  9. yang disebut fraksi C. CRP dibentuk di hepatosit
  10. sebagai reaksi terhadap IL-1, IL-6, TNF
 Melalui jalur transervikal masuk ke dalam selaput amniokorion dan cairan amnion. E. coli dapat menembus membran korioamnion. (Gyr dkk ,1994) . Melalui jalur transervikal ke desidua/chorionic junction pada segmen bawah rahim. 
Selain itu endotoksin dapat masuk ke dalam rongga amnion secara difusi tanpa kolonisasi bakteri dalam cairan amnion.Infeksi dan proses inflamasi amnion merupakan salah satu faktor yang dapat memulai kontraksi uterus dan persalinanpreterm. Menurut Schwarz (1976), partus aterm diinisiasi oleh aktivasi enzim phospholipase yang dapat melepaskan asam arakidonat dari membran janin sehingga terbentuk asam arakidonat bebas yang merupakan bahan dasar sintesis prostaglandin. Bejar dkk (1981) melaporkan sejumlah mikroorganisme mempunyai kemampuan untuk menghasilkan enzim phospholipase sehingga dapat menginisiasi terjadinya persalinan preterm. Bennett dan Elder (1992), menunjukkan bahwa mediator-mediator dapat merangsang timbulnya kontraksi uterus dan partus preterm melalui pengaruhnya terhadap biosintesis prostaglandin.
-       Amniosentesis, dilakukan utntuk mengetahui :
·       Hitung lekosit
·       Pewarnaan Gram bakteri (+) pasti amnionitis
·       Kultur
·       Kadar IL-1, IL-6 ()
·       Kadar glukosa cairan amnion,()
-       Pemeriksaan ultrasonografi (USG) dilakukan untuk mengetahui :
·       Oligohidramnion :  Goulk dkk. (1985) mendapati hubungan antara oligohidramnion dengan korioamnionitis klinis antepartum. Vintzileos dkk. (1986) mendapati hubungan antara oligohidramnion dengan koloni bakteri pada amnion.
·       Penipisan serviks: Iams dkk. (1994) mendapati bila ketebalan seviks < 3 cm (USG) , dapat dipastikan akan terjadi persalinan preterm. Sonografi serviks transperineal lebih disukai karena dapat menghindari manipulasi intravagina terutama pada kasus-kasus KPD dan plasenta previa.
·       Kardiotokografi : kesejahteraan janin, frekuensi dan kekuatan kontraksi
Komplikasi Prematuritas pada Janin : Sindrom distress pernapasan, perdarahan intraventrikular, displasia bronkopilmonal, paten duktus arteriosus, enterokolitis nekrotikan, sepsis, apnea, hiperbiliribunemia, dan retinopati prematuritas adalah komplikasi prematuritas adalah komplikasi prematuritas yang dialami janin. Sukarela jangka panjangnya : antara lain keterlambatan pertumbuhan, penyakit paru kronis, gangguan pendengaran dan penglihatan, ukuran dan tinggi kepala berkurang, palsiserebral, peningkatan risiko sindrom kematian bayi mendadak (SIDS), dan gangguan pada ikatan ibu-bayi.
Sejak surfaktan buatan ditemukan, angka bertaha hidup pada neonatus meningkat secara dramatis. Bayi ras kulit hitam dengan berat  <3000 gram dan gender perempuan lebih dapat bertahan hidup.
Suveilens Antenatal Bayi Prematur :  Jika pemantauan janin secara elektronik degunakan pada usia kehamilan 33-37 minggu, 90,6% di antaranya akan menunjukan NST reaktif. Karena sistem saraf otonom janin belum matur, deselerasi pada bayi prematur merupakan tanda yang lebih tidak menguntungkan dibanding jika ditemukan pada bayi cukup bulan. Para klinisi harus bersiap untuk mengambil tindakan berdasarkan informasi yang diperoleh dari tes janin sehingga kemampuan bertahan hidup janin turut dipertimbangkan ketika mereka memprogramkan uji antenatal
faktor risiko prematuritas :
Mayor :
1.    Kehamilan multipel
2.    Hidramnion
3.    Anomali uterus
4.    Serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu
5.    Serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada
6.    kehamilan 32 minggu
7.    Riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali
8.    Riwayat persalinan preterm sebelumnya
  1. Operasi abdominal pada kehamilan preterm.
  2. Riwayat operasi konisasi
  3. Iritabilitas uterus

 Penatalaksanaan : Ibu hamil yang diidentifikasi memiliki risiko persalinan preterm akibat amnionitis dan yang mengalami gejala persalinan preterm membakat harus ditangani seksama untuk meningkatkan keluaran neonatal. Pada kasus-kasus amnionitis yang tidak mungkin ditangani ekspektatif, harus dilakukan intervensi, yaitu dengan:
1.         Keselerasi pematangan fungsi paru
·  Terapi glukokortikoid, misalnya dengan betamethasone 12 mg im. 2 x selang 24 jam. Atau dexamethasone 5 mg tiap 12 jam (im) sampai 4 dosis.
·  Thyrotropin releasing hormone 400 ug iv, akan meningkatkan kadar tri-iodothyronine yang dapat meningkatkan produksi surfaktan.
·  Suplemen inositol, karena inositol merupakan komponen membran fosfolipid yang berperan dalam pembentukan surfaktan.
2.         Pemberian antibiotika
Mercer dan Arheart (1995) menunjukkan bahwa pemberian antibiotika yang tepat dapat menurunkan angka kejadian korioamnionitis dan sepsis neonatorum. Diberikan 2 gram ampicillin (iv) tiap 6 jam sampai persalinan selesai (ACOG). Peneliti lain memberikan antibiotika kombinasi untuk kuman aerob maupun anaerob. Yang terbaik bila sesuai dengan kultur dan tes sensitivitas
Setelah itu dilakukan deteksi dan penanganan terhadap faktor risiko persalinan preterm, bila tidak ada kontra indikasi,diberi tokolitik
3.         Pemberian tokolitik
4.         Nifedipin 10 mg diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg dan dosis perawatan 3 x 10 mg.
5.         Golongan beta-mimetik- Salbutamol Per infus: 20-50 g/menit. Per oral : 4 mg, 2-4 kali/hari (maintenance).

2.        Serotinus
Definisi : Kehamilan post matur menurut Prof. Dr. dr. Sarwono Prawirohardjo adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap di hitung dari HPHT. Sedangkan menurut Ida Bagus Gde Manuaba kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melebihi waktu 42 minggu belum terjadi persalinan.
Untuk kehamilan yang melampaui batas 42 minggu dikemukakan beberapa nama lainnya:
ü  Postdate: menunjukkan kehamilan telah melampaui umur 42 minggu sejak hari pertama menstruasi.
ü  Postterm: menunjukkan kehamilan telah melampaui waktu perkiraan persalinan menurut hari pertama menstruasinya.
ü  Postmature: menunjukkan atau menggambarkan keadaan janin yang lahit telah melampaui batas waktu persalinannya, sehingga dapat menimbulkan beberapa komplikasi.

Diagnosis Postdate, Postterm, kehamilan serotinus, atau Postmature tidak sukar asalkan mengetahui dengan baik tanggal menstruasi terakhir . sebagian besar ibu hamil, tanggal menstrusinya tidak diketahui sehingga diagmosa hamil serotinus dilakukan secara tidak langsung:
1.         Mengetahui tanggal haid terakhir, maka perkiraan tanggal lahir/persalinan dapat ditentukan dengan rumus Naegle
2.         Melalui perkiraan tahap aktivitas janin dalam rahim (yang sudah baku)
3.         Membandingkan dengan kehamilan orang lain yang sudah bersalin
4.         Menggunkan ultrasonografi untuk memperkirakan berat janin, waktu persalinan, menentukan biofisik profil janin/ kesejahteraan janin intrauteri.
5.         hasil pemeriksaan perawatan antenatal berupa :
a.    Janin besar untuk masa kehamilan (BMK)
b.    Janin kecil untuk masa kehamilan (KMK)
c.    Janin sama besarnya untuk masa kehamilan (SMK).

Etiologi : Penyebab pasti belum diketahui, faktor yang dikemukakan adalah :
1.    Hormonal, yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang.
2.    Hipoplasia hipofise
3.    Herediter, karena post naturitas sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu
4.    Kadar kortisol pada darah bayi yang rendah sehingga disimpulkan kerentanan akan stress merupakan faktor tidak timbulnya His
5.    Kurangnya air ketuban
6.    Insufiensi plasenta, defisiensi enzim sulfatase plasenta.
7.    Anensefalus

Permasalahan Kehamilan Lewat Waktu dan Pengaruh terhadap ibu dan janin :  Ballantyne 1902, seorang bidan skotlandia, untuk pertama kali menyatakan bahwa janin yang terlalu lama dalam kandungan dapat membahayakan dirinya dan ibunya saat persalinan berlangsung. McClure Brorne menyatakan bahwa angka kematian bayi dengan kehamilan postdate semakin meningkat. Kejadian hamil serotinus, postdate, postterm, atau postmatur sekitar 5-12 % dengan dugaan bahwa 3-5% disertai dengan janin besar. Permasalahan kehamilan serotinus atau postmatur bersumber dari kemampuan plasenta untuk memberikan nutrisi dan O2 serta kemampuan fungsi lainnya, dan dapat menimbulkan keadaan sebagai berikut
1.    Jika fungsi plasenta masih cukup baik dapat menyebabkan :
a.    tumbuh kembang janin berlangsung terus, sehingga berat badan terus bertambah sekalipun lambat, dapat mencapai lebih dari 4000-4500 g yang disebut bayi makrosomnia
b.    bayi prematurel hipermature dengan criteria :
·      mungkin dengan berat badan yang besar-makrosomia.
·      kuku panjang
·      penulangan baik
·      tulang rawan telinga sudah cukup
·      lemak kulit masih cukup
·      pertumbuhan genitalia sekunder sudah ada
·      mata besar dan terbuka
2.    Jika fungsi plasenta telah mengalami disfungsi-insufisiensi, sehingga tidak mampu memberikan nutrisi dan O2 yang cukup, akan terjadi sebaliknya, dan disebut sebagai sindrom postmature dengan criteria berikut
a.    bayi tampak tua
b.    kuku panjang
c.    lipid kulit berkurang sehingga menimbulkan keriput, terutama di telapak tangan dan kaki.
d.    matanya lebar bahkan sudah terbuka
e.    verniks kaseosanya telah menggunakan cadangan lemak kulit dan glikogen dalam hati, maka bayi postpartum dapat mengalami :
·      hipoglikemia, yang memerlukan perhatian khusus.
·      tidak terlalu tahan dengan temperature rendah atau hipotermia
f.      Pertumbuhan janin makin lambat
g.    terjadi perubahan metabolisme janin
h.    Air ketuban berkurang dan makin kental
i.      Sebagian janin bertambah berat, serhingga memerlukan tindakan persalinan.
j.      Berkurangnya nutrisi dan O2 ke janin yang menimbulkan asfiksia dan setiap saat dapat meninggal di rahim.
k.    Saat persalinan janin lebih mudah mengalami asfiksia.



Terhadap ibu :
·        partus lama,
·        kesalahan letak,
·        insersia uteri,
·        perdarahan postpartum.

Terhadap janin :  Jumlah kematian janin/bayi pada kehamilan 43 minggu 3 kali lebih besar dari kehamilan 40 minggu, karena postmaturitas akan menambah bahaya pada janin. Pengaruh post maturitas pada janin bervariasi :
-       berat badan janin dapat bertambah besar, tetap, dan ada yang berkurang, sesudah kehamilan 42 minggu.
-       kematian janin dalam kandungan.
-       Bayi besar dapat menyebabkan disproporsi sefalopelvik.
-       Oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat, gawat janin sampai bayi meninggal.

Oligohidramnion yang terjadi pada kehamilan serotinus disebabkan janin kurang mengeluarkan urin karena kekurangan nutrisi dan oksigen akibat plasenta yang menua Dengan hanya mempertimbangkan air ketuban saja maka kehamilan serotinus dibagi menjadi
·      Grade I : air ketuban masih jernih
·      Grade II : Kulit janin hanya berwarna kuning, akibat warna mekonium yang tidak terlalu kental dan banyak mekoniumnya.
·      Grade III : warna kulit janin sudah menjadi kuning-hijau, menunjukan bahwa situasi janin dalam uterus telah mengalami keadaan yang serius.

Jumlah air ketuban kehamilan dapat diperiksa dengan USG untuk mencari amniotic fluid index (AFI) dengan ketentuan :
·        AFI kurang dari 5 cm: oligohidramnion
·        AFI antara 5-8 cm: Perbatasan antara oligohidramnion dan normal
·        AFI diatas 8 cm : air ketuban normal.

Adanya oligohidramnion saat terjadi kontraksi dapat menimbulkan :
·        gangguan langsung terhadap sirkulasi retroplasenter, sehingga dapat memperberat kekurangan nutrisi dan dapat terjadi gawat janin.
·        kompresi tali pusar sehingga mengganggu aliran sirkulasi langsung menuju janin dan menimbulkan gawat janin. kompresi tali pusat akan lebih berat jikajelli warton sudah sedikit atau menghilang.

Oligohidramnion dapat terjadi 3-5 hari setelah perkiraan waktu dan hal ini merupakan indikasi vital untuk melakukan tindakan seksio sesarea, tanpa memperhitungkan keadaan janin lainnya.
1.      Keluarnya mekoneum yang dapat menyebabkan aspirasi mekoneum.
2.      insufisiensi kemampuan memberikan nutrisi dan O2, yang patofisiologinya dapat dijabarkan sebagai berikut :
a.    Insufisiensi nutrisi dan O2 : Plasenta telah mengalami proses penuaan sejak kehamilan berumur 28-30 minggu sehingga fungsinya semakin menurun. hal ini ikut mendorong proses dimulainya persalinan. oleh karena itu, pada kehamilan postdate, proses penuaan plasenta telah berjalan terlalu jauh sehingga menimbulkan :
·      pembentukan benda keton yang menimbulkan ketoasidosis disertai dengan pH darah yang semakin menurun.
·      janin semakin jarang minum dan mengeluarkan kencing sehingga air ketuban menjadi oloigohodramnion.
·      kekurangan nutrisi dan oksigen menyebabkan kompensasi berupa peningkatan fungsi nervus vagus, terjadi peristaltic usus halus dan sfingter ani terbuka sehingga mekonium dikeluarkan.
·      ologohidramnion yang disertai dengan pengeluaran mekonium menyebabkan air ketuban menjadi kental.
·      sebagai kompensasi turunnya PO2, akan terjadi rangsangan terhadap paru unutk bernafas, sehingga dapat menimbulkan aspirasi air ketuban beserta mekoniumnya.
·      dalam situasi yang berat karena nutrisi dan oksigen sangat kurang dan timbul ketoasidosis, maka terjadi peningkatan asam laktat darah janin.
·      peningkatan asam laktat janin akan sangat mengganggu aktivitas otot jantung, sehingga terjadi kegagalan yang menyebabkan kematian janin serotinus dalam uterus.
·      jika terlambat mengambil tindakan,jelli warton pun mengalami penurunan jumlah dan konsistensinya, sehingga dalam keadaan oligohidramnion, bayi akan mudah mengalami kompresi, mempercepat terjadinya gawat janin sampai kematian dalam uterus.

Tanda Bayi Post Matur : Tanda postterm dapat di bagi dalam 3 stadium (Sarwono Prawirohardjo) :
-    Stadium I            : Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas.
-    Stadium II           : Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit
-    Stadium III            : Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat

Tanda bayi Postmatur (Manuaba, Ida Bagus Gde, 1998) :
1.         Biasanya lebih berat dari bayi matur ( > 4000 gram)
2.         Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur
3.         Rambut lanugo hilang atau sangat kurang
4.         Verniks kaseosa di bidan kurang
5.         Kuku-kuku panjang
6.         Rambut kepala agak tebal
7.         Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel
Diagnosa  : Kita sering sekali sukar menetapkan kebenaran diagnosis kehamilan serotinus, khususnya di Negara berkembang, tetapi dapat digunakan beberapa criteria berikut :
1.    Bila tanggal HPHT di catat dan diketahui wanita hamil, diagnosis tidak sukar
2.    Bila wanita tidak tahu, lupa atau tidak ingat, atau sejak melahirkan yang lalu tidak dapat haid dan kemudian menjadi hamil, hal ini akan sukar memastikannya. Hanyalah dengan pemeriksaan antenatal yang teratur dapat diikuti tinggi dan naiknya fundus uteri, mulainya gerakan janin dan besarnya janin dapat membantu diagnosis. Detak  jantung janin mulai terdengar dengan (Foridoskop pada minggu 18, dopller pada minggu 12, Quickening terasa mulai minggu 18, Fundus uteri setinggi pusat pada minggu 20).
3.    Pemeriksaan berat badan diikuti, kapan menjadi berkurang, begitu pula lingkaran perut dan jumlah air ketuban apakah berkurang.
4.    Pemeriksaan rontgenologik, dapat dijumpai pusat-pusat penulangan pada bagian distal femur, bagian proksimal tibia, tulang kuboid, diameter bipariental 9,8 cm atau lebih.
5.    dengan pemeriksaan USG : ukuran diameter bipariental, gerakan janin dan jumlah air ketuban, perkiraan usia kehamilan yang lebih tepat untuk kehamilan tromestert I dan II, sedangkan pada trimester III sering kurang tepat. kenytaan ini dapat terjadi oleh karena pertumbuhan janin di dalam rahim tidak tetap artinya bukan merupakanpertumbuhan linier.
6.    Pemeriksaan sitologik air ketuban : air ketuban diambil dengan amniosentesis, baik transvaginal maupun transabdominal. Air ketuban akan bercampur lemak dari sel-sel kulit yang dilepas janin setelah kehamilan mencapai lebih dari 36 minggu. Air ketuban yang diperoleh dipulas dengan sulfat biru nil maka sel-sel yang mengandung lemak akan berwarna jingga. Bila :
a.    Melebihi 10% : kehamilan di atas 36 minggu
b.    Melebihi 50% : kehamilan di atas 39 minggu
7.    Amnioskopi : melihat derajat kekeruhan air ketuban, menurut warnanya karena dikeruhi mekonium.
8.    Kardiotografi : mengawasi dan membaca DJJ, karena insufiensi plasenta
9.    Uji Oksitosin (stress test) : yaitu dengan infus tetes oksitosin dan diawasi reaksi janin terhadap kontraksi uterus. Jika ternyata reaksi janin kurang baik, hal ini mungkin janin akan berbahaya dalam kandungan.
10.     Pemeriksaan kadar estriol dalam urin.
11.     Pemeriksaan PH darah kepala janin
12.     Pemeriksaan sitologi vagina.

Penatalaksanaan pertolongan persalinan hamil posterm :  Dalam upaya pertolongan persalinan dengan tujuan well born baby dan well health mother perlu dipertimbangkan beberapa hal berikut :
1.    Setelah usia kehamilan > 40-42 minggu yang penting adalah monitoring janin sebaik-baiknya.
2.    Apabila tidak ada tanda-tanda insufisiense plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu dengan pengawasan ketat
3.    Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks, kalau sudah matang boleh dilakukan induksi persalinan dengan atau tanpa amniotomi.
4.    Bila terjadi
·        Riwayat kehamilan yang lalu ada kematian janin dalam rahim
·        Terdapat hipertensi, pre-eklampsia
·        Kehamilan ini adalah anak pertama karena infertilitas
·        Pada kehamilan > 40-42 minggu

Maka ibu dirawat di rumah sakit
1.    Tindakan operasi seksio sesarea dapat dipertimbangkan pada
-       Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang
-       Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi gawat janin, atau
2.    Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-eklampsia, hipertensi menahun, anak berharga (infertilitas) dan kesalahan letak janin.
-       AFI kurang dari 5 cm, yang merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea.
3.    Pada persalinan pervaginam yang harus diperhatikan diantaranya :
a.    bahwa partus lama akan sangat merugikan bayi,
b.     janin postmatur kadang-kadang besar; dan kemungkinan diproporsi sefalo-pelvik dan distosia janin perlu dipertimbangkan.
c.    janin postmatur lebih peka terhadap sedatif dan narsoka, jadi pakailah anestesi konduksi.
d.    prinsip pada tindakan ini adalah mengharapkan proses persalinan spontan tanpa rangsangan dari luar.
e.    sambil menunggu persalinan spontan, harus dilakukan evaluasi kesejahteraan janin dalam uterus dengan berbagai teknik yang adekuat sehingga dapat segera diketahui mulai terjadinya gangguan janin dalam bentuk gawat janin,
f.      gawat janin merupakan indikasi mutlak untuk dilakukan terminasisecara induksi atau langsung seksio sesarea.
g.    metode yang dipilih tergantung dari keadaan janin dan keadaan maternal saat itu.
4.    Pertimbangan Persalinan Anjuran (induksi)
Persalinan anjuran bertujuan untuk dapat :
1.      Merangsang otot rahim berkontraksi, sehingga persalinan berlangsung
2.      Membuktikan ketidakseimbangan antara kepala janin dengan jalan lahir bishop telah menetapkan beberapa penilaian agar persalinan induksi dapat berhasil seperti yang ditujukan pada tabel berikut :


Keadaan fisik
Nilai
Total Nilai
Pembukaan serviks 0 cmPerlunakan 0-30%
Konsistensi serviks kaku
Arah serviks ke belakang
Kedudukan bagian terendah -3
0

Pembukaan 1-2 cmPerlunakan serviks 40-50%
Konsistensi serviks sedang
Arah serviks ke tengah
Kedudukan bagian terendah -2
1

Pembukaan 3-4 cmPerlunakan 60-70%
Konsistensi serviks lunak
Kedudukan bagian terendah -1-0
2

Pembukaan di atas 5 cmPerlunakan 80% +
3


Persalinan anjuran atau induksi persalinan dapat dilakukan dengan metode:
1.      Metode Stein
Persalinan anjuran mulai pagi hari.
a)         Pukul 6.00     : 30 cc oleum ricini
b)        Pukul 7.00     : bisulfas kinine 0,200 gr
c)         Pukul 8.00     : bisulfas kinine 0,200 gr + klisma air sabun hangat 1 liter
d)        Pukul 9.00     : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc
e)         Pukul 10.00   : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc
f) Pukul 11.00   : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc
g)         Pukul 12.00   : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc
h)         Pukul 14.00   : hanya suntikan pituitrin 0,2 cc
i) Pukul 16.00   : hanya suntikan pituitrin 0,2 cc
j) Pukul 18.00   : hanya suntikan pituitrin 0,2 cc

Sekalipun metode stein sudah ditinggalkan, tetapi untuk pengetahuan bidan masih perlu diketahui. Selama metode stein, kehamilan lewat waktu akan mendapatkan :
a.       1,2 gr bisulfas kinine
b.      1,4 cc pituitrin injeksi

Persalinan anjuran dengan metode ini di luar rumah sakit berbahaya karena dapat terjadi :
-       Kontraksi rahim yang kuat sehingga dapat mengancam :
·      Ketuban pecah saat pembukaan kecil
·      Ruptura uteri membakat
·      Gawat janin dalam rahim

2.      Persalinan anjuran dengan infus pituitrin (sintosinon)
Persalinan anjuran dengan infus oksitosin, pituitrin atau sintosinon 5 unit dalam 500 cc glukosa 5%, banyak dipergunakan.

3.      Teknik induksi dengan infus glukosa
Persalinan anjuran dengan tekhnik ini lebih sederhana, dan mulai dengan 8 tetes, dengan teknik maksimal 40 tetes/menit. Kenaikan tetesan setiap 15 menit sebanyak 4 sampai 8 tetes sampai kontraksi optimal tercapai. Bila dengan 30 tetes kontraksi maksimal telah tercapai, maka tetesan tersebut dipertahankan sampai terjadi persalinan. Apabila terjadi kegagalan, ulangi persalinan anjuran dengan selang waktu 24 sampai 48 jam.

4.      Memecahkan kebutan
Memecahkan ketuban merupakan salah satu metode untuk mempercepat persalinan. Setelah ketuban pecah, ditunggu sekitar 4 sampai 6 jam dengan harapan kontraksi otot rahim akan berlangsung. Apabila belum berlangsung kontraksi otot rahim dapat diikuti induksi persalinan dengan infus glukosa yang mengandung 5 unit oksitosin.

5.      Persalinan anjuran dengan menggunakan prostaglandin
Telah diketahui bahwa kontraksi otot rahim  terutama dirangsang oleh prostaglandin. Pemakaian prostaglandin sebagai induksi persalinan dapat dalam bentuk infus intravena (Nalador) dan pervaginam (prostaglandin vagina suppositoria).

Sikap bidan dalam penanganan kehamilan lewat waktu : Kehamilan lewat waktu dapat membahayakan janin karena sensitif terhadap rangsangan kontraksi, yang menimbulkan asfiksia sampai kematian dalam rahim. Dalam melakukan pengawasan hamil dapat diperkirakan bahwa kehamilan lewat waktu dengan :
a)    Anamnesa.
b)    Kehamilan belum lahir setelah melewati waktu 42 minggu
c)    Gerak janinnya makin berkurang dan kadang-kadang berhenti sama sekali.

Hasil pemeriksaan dapat dijumpai :
a)    Berat badan ibu mendatar atau menurun
b)    Air ketuban terasa berkurang
c)    Gerak janin menurun

Bagaimana sikap bidan menghadapi keadaan demikian bidan dapat bersikap :
a)      Melakukan konsultasi dengan dokter
b)      Menganjurkan untuk melakukan persalinan di rumah sakit
c)      Penderita dirujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan yang adekuat.
Pengelolaan Intrapartum
a)      Pasien tidur miring sebelah kiri
b)      Pergunakan pemantauan elektronik jantung janin
c)      Beri oksigen bila ditemukan keadaan jantung yang abnormal
d)      Perhatikan jalannya persalinan
e)      Segera setelah lahir, bayi harus segera diperiksa terhadap kemungkinan hipoglikemi, hipovolemi, hipotermi dan polisitemi

Mencegah Aspirasi Mekoneum : Apabila ditemukan cairan ketuban yang terwarnai mekoneum harus segera dilakukan resusitasi sebagai berikut :
a)        Penghisapan nasofaring dan drofaring posterior secara agresif sebelum dada janin lahir
b)        Bila mekoneum tampak pada pita suara, pemberian venitasi dengan tekanan positif dan tangguhkan dahulu sampai trakea telah di latubasi dan penghisapan yang cukup.
c)         Intubasi trakea harus dilakukan rutin bila ditemukan mekoneum yang tebal.






DAFTAR PUSTAKA

1.    Saifudin, A.B. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002
2.    Prof. dr. I.B.G. Manuaba, Sp.OG(K). dr. I. A. Chandranita Manuaba, Sp.OG. dr. I.B.G. Fajar Manuaba, Sp.O.Pengantar Kuliah Obstetric.Jakarta: EGC.2003.
3.    Prof. dr. I.B.G. Manuaba, Sp.OG(K). Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC.1988
4.    Mochtar, Rustam, Sinopsis Obstetri Jilid 1, Ed. 2, Jakarta: EGC, 1998
5.    Cuningham FG et al. Preterm Birth. William Obstetrics. 20 th ed.Connecticutt: Appleton & Lange, 1997; 797-820.
6.    Buku saku kebidanan <EGC jakarta 2009 Eny Meiliya dan esty wahyuningsih


0 komentar:

Poskan Komentar