PERUBAHAN ADAFTASI FISIOLOGIS PADA KEHAMILAN TRIMESTER III DAN PENANGANANNYA


1        UTERUS
a        Miometrium
Miometrium bersifat kontraktil (dapat memanjang dan memendek) dan elastic (dapat membesar dan meregang) untuk mengakomodasi janin yang sedang berkembang dan memungkinkan terjadinya involusi setalah kelahiran (Blackburn & Loper 1992)
Biasanya pada beberapa minggu terakhir kehamilan terjadi prapersalinan, yaitu peningkatan kontraksi miometrium yang menyebabkan otot fundus tertarik keatas. Segmen atas uterus yang berkontraksi secara aktif menjadi lebih tebal dan lebih pendek serta memberikan tarikan yang lambat dan stabil terhadap serviks yang relative terfiksasi, sehingga menyebabkan dimulainya peregangan dan pematangan serviks yang di sebut pembukaan serviks, serta penipisan dan peregangan segmen bawah uterus yang terjadi secara pasif. Namun demikian terdapat sedikit pemantulan diantara setiap kontraksi, oleh karena itu dilatasi serviks tidak terjadi pada masa ini. Kontraksi “prapersalinan” ini menyebabkan aktivitas pacemaker fundus meningkatkan kontraksi dominan-fundus yang terkoordinasi yang diperlukan untuk persalinan. Penurunan jumlah progesterone untuk sel miometrium memungkinkan terjadinya dominasi efek estrogen (Campbell & lees 2000)

b        Perimetrium
Perimetrium adalah lapisan tipis peritoneum yang melindungi uterus. Lapisan ini merupakan dasar yang relative tidak elastis, tempat miometrium mengeluarkan tekanan dalam rangka meningkatkan tekanan intrauterus.
Pada trimester tiga  lipatan ganda perimetrium (ligament lebar) menjadi lebih panjang dan lebih luas sejalan dengan meningkatnya tekanan pada lapisan ini saat uterus membesar dan menonjol keluar dari pelvis. 
                                              
c         Perubahan Bentuk Dan Ukuran Uterus
Sebelum kehamilan :
ü  Peningkatan berat uterus 50-60g
ü  Peningkatan ukuran uterus 7,5 x 5 x 2,5 cm
Kehamilan cukup bulan :
ü  Peningkatan berat uterus 1000g
ü  Peningkatan ukuran uterus 30 x 22,5 x 20 cm

·        Pada usia kehamilan 30 minggu
Segmen bawah uterus masih belum lengkap, tetapi di definisikan sebagai bagian yang terdapat dianstara garis pelengkap kantong uterovesikal peritoneum secara superior dan os internal secara inferior ( Llewellyn-jones 1999). Pada usia gestasi 30 minggu, fundus dapat di palpasi di bagian tengah anatara umbilikusdan sifisternum (beischer et al 1997)
Pengkajian ukuran janin dengan palpasi abdomen terbukti tidak akurat karena terdapat variasi yang sangat besar dalam hal tempat umbilicus. Oleh karena itu pengukuran tinggi simfisis-fundus menjadi cara pengkajian yang banyak dilkukan (neuberg 1995). Namun demikian, percobaan terbaru yang memendingkan dua metode ini menemukan tidak adanya perbedaan pada hasil pengukuran, dan menyimpulkan bahwa tidak ada data yang cukup untuk mengevaluasi penggunanan pengukuran tinggi simfisis-fundus selama asuhan antenatal(neilson 2002)

·        Usia kehamilan 38 minggu
Pada usia kehamilan 38 minggu, uterus sejajar dengan sternum. Tuba uterine tampak agak terdorong kedalam diatas bagian tengah uterus (Cunningham et al 1997). Frekuensi dan kekuatan kontraksi otot segmen atas semakin meningkat, oleh karena itu, segmen bawah uterus berkembang lebih cepat dan meregang secara radial, yang jikaa terjadi bersamaan dengan pembukaan serviks dan pelunakan jaringan dasar pelvis, akan menyebabakan presentasi janin memulai penurunannya kedalam pelvis bagian atas. Hal ini mengakibatkan berkurangnya tingi fundus yang disebut dengan lightening, yang mengurangi tekanan pada bagian atas abdomen, tetapi meningkatnya tekanan di
 dalam pelvis, yang dapat menyebabakan konstipasi, sering berkemih,  dan terkadang meningkatkan rabas vagina (Llewellyn-jones 1999). Hal ini jug menyebabkan janin semakin turun dan masuk kedalam pelvis. Namun demikian pada sebagian besar manita multipara, engagement jarang terjadi sebelum persalinan (Campbell dan lees 2000)

2        SERVIKS
Akibat bertambahnya aktivitas uterus selama kehamilan, serviks mengalami perlunakan atau pematangan secara bertahap, dan akan mengalamai dilatasi. Sebagian dilatasi os eksternal dapat dideteksi secara klinis sari usia 24 minggu, dan pada sepertiga primigravida, os internal akan terbuka pada minggu ke-32 (steer & jhonson 1998). Enzim kolagenase dan prostaglandin berperan dalam pematangan serviks, namun demikian, perdebatan uterus terjadi tentang apakah prostaglandin berasal dari jaringan local atau dari cairan amniotic (norwitz et al 2001).

3        PAYUDARA
Puting payudara Ibu, terkadang keluar rembesan cairan berwarna kekuningan yang disebut dengan kolostrum. Hal ini tidak berbahaya dan merupakan pertanda payudara sedang menyiapkan ASI untuk menyusui bayi
Akibat peningkatan suplai darah, dan stimulasi oleh sekresi estrogen dan progesteron dari kedua korpus luteum dan plasenta, terjadi perubahan besar pada payudara selama kehamilan.  Biasanynya juga pada akhiir kehamilan kolostrum dapat keluar dari payudara; progesteron menyebabkan puting menjadi lebih menonjol dan dapat digerakkan.
Beberapa perubahan yang dapat diamati oleh ibu adalah sebagai berikut :
ü  Selama kehamilan payudara bertambah besar
ü  tegang dan berat
ü  Dapat teraba nodul – nodul akibat hipertropi kelenjar alveoli.
ü  Bayangan vena – vena lebih membiru.
ü  Hiperpigmentasi pada aerola dan puting susu.
ü  Kalau diperas akan keluar air susu jolong (kolostrum )berwarna kuning. 

4        DARAH
·        Tekanan darah
Curah jantung meningkat, tetapi tekanan darah arteri menurun hingga 10%, hal ini terjadi karena tahanan alliran memang harus diturunkan (de sweit 1998a). Tahanan vaskular perifer ini secara bertahap meningkat sampai mendekati cukup bulan, tetapi masih tetap mengalami sedikit penurunan pada usia gestasi cukup bulan untuk mengompensasi peningkatan curah jantung. Pada awalnya, diasumsikan bahwa penurunan tahanan vaskular perifer terjadi akibat bertambahnya sirkulasi uteroplasenta tahanan rendah yang menerima curah jantung dalam jumlah besar.saat ini diasumsikan bahwa hal ini terjadi lebih karena mekanisme pengendalian aktifitas vaskular.
Penjelasan tentang hipertensi akibat kehamilan dan retriksi pertumbuhan intrauterus berkaitan dengan kegagalan vasoldilatasi selama kehamilan (Blackburn & Loper 1992, Dunlop 1999, Steinfield & wax 2001).
Awal kehamilan berkaitan dengan penurunan drastis tekanan darah diastolik dan sedikit perubahan pada tekanan sistolik,sedangkan pada trimeter terakhir tekanan darah meningkat secara bertahap, kembalike tingkat tekanan pra-kehamlan pada usia kehamilan cukup bulan.
Postur dapat memiliki dampak besar pada tekanan darah. Posisi telentang dapat menurunkan curah jantung hingga 25%. Kompresi vena kava inferior oleh uterus yang membesar selama trimester ketiga mengakibatkan menurunnya aliran balik vena, yang kemudian menurunkan isi sekuncup curah jantung.

·        Aliran Darah
Aliran darah pada ekstremitas bawah melambat pada akhir kehamilan (de sweit, 1998a). Aliran vena yang buruk dan peningkatan tekanan darah pada tungkai menyebabkan meningkatnya distensibilitas dan tekanan vena tungkai, vulva, rektum, dan pelvis, menyebabkan edema dependen, varises pada vena tungkai dan vulva. (cunningham et al 1997).
Aliran darah menuju otak, ginjal, dan arteri koroner menerima beberapa bagian (tetapi dalam jumlah yang jauh lebih besar) curah jantung selama kehamilan, begitu juga dengan aliran darah pada ginjal juga meningkat 70-80% tetapi pada akhir kehamilan aliran darah tersebut menurun (de sweit 1998a).
Aliran darah kedalam kapiler membran mukosa dan kulit mengalami peningkatan, terutama pada tangan dan kaki,mencapai maksimal 500 ml per unit pada minggu ke-36. Hal ini membantu menghilangkan kelebihan panas yang diproduksi oleh peningkatan metabolisme massa maternal-janin dan kerja kardiorespiratorius selama kehamilan. Vasodilatasi perifer yang terkait merupakan penyebab mengappa wanita hamil ‘merasa kepanasan’,berkeringat setiap saat, merasakan tangan yang lembap, dan seringkali menderita hidung tersumbat (cunningham et al 1997).
Sirkulasi uteroplasenta menerima proporsi curah jantung yang terbesar, dengan aliran darah meningkat dari 1-2 % pada trimester pertama hingga 17% pada kehamilan cukup bulan . hal ini diwujudkan dalam peningkatan aliran darah maternal ke dasar plasenta kira-kira 500ml/menit pada kehamilan cukup bulan, meskipun beberapa studi memperkirakan bahwa aliran darah uteroplasenta tersebut adalah 700-900 ml/menit (burnett 2001, steinfeld & wax 2001).

·        Volume darah
Dua komponen utama darah (plasma dan seldarah merah) mengalami serangkaian adaptasi dramatik. Volume darah maternal total meningkat 30-150 % pada kehamilantunggal, dengan rata-rata peningkatan tersebut adalah 33 %. Beberapa ibu mungkin hanya terjadi peningkatan sedang pada ekspansi volume, sedangkan pada ibu yang lain dapat terjadi hampir dua kali lipatnya (steinfeld & Wax 2001).
Volume sirkulasi yang lebih tinggi diperlukan untuk :
-        Melindungi ibu (dan janin) dari efek membahayakan akibat gangguan aliran balik vena pada posisi telentang dan tegak
-        Memenuhi kebutuhan uterus yang membersar dengan sistem vaaskular yang sangat hipertrofi dan menyediakan aliran darah ekstra untuk perfusi plasenta pada interface koriodesidua
-        Menyuplai kebutuhan metabolik ekstra janin.
-        Memberikan perfusi ekstra kepada ginjal dan organ lain
-        Mengimbangi efek peningkatan kapasitas arterial dan vena
-        Melindungi ibu dari efek merugikan akibat kehilangan darah berlebihan aat melahirkan.
Volume plasma, yang berkaitan dengan peningkatan volume darah, meningkat hingga 50% selama kehamilan (burnett, 2001). Peningkatan ini mulai terjadi pada trimester pertama, meningkat dengan cepat hingga usia gestasi 32-34 minggu, kemudian pada beberapa minggu terakhir kehamilan terjadi plateau dengan perubahan yang sangat sedikit (letsky 1998).
Jika disepakati bahwa sel darah merah pada wanita tidak hamil yang sehat adalah sekitar 1400 ml, peningkatan sel darah merah pada ibu hamil yang tidak mendapatkan zat besi adalah sekitar 250 ml (meningkat 18%) pada kehamilan cukup bulan, dan pada ibu hamil yang mendapat zat besi adalah 400ml (meningkat 30%) pada usia kehamilan cukup bulan.
Jadi, perubahan yang disebabkan oleh peningkatan volume plasma selama kehamilan diantaranya :
                                                   
Hemodilusi
-     Anemia fisiologis
Konsentrasi Hb terendah terjadi pada usia gestasi 32 minggu saat ekspansi volume plasma mencapai maksimal, kemudian meningkat sampai kira-kira 0,5 g/dl, dan akhirnya kembali mencapai 11 g/dlsekitar minggu ke-36 kehamilan.

Anemia  dalam kehamilan didefinisikan sebagai hemoglobin yang kurang dari 11 g/dl pada trimester pertama dan ketiga dan kurangg dari 10,5 g/dl pada trimester kedua.
-     Penurunan konsentrasi protein plasma
-     Penurunan konsentrasi immunoglobulin

Peningkatan curah jantung
-     Isi sekuncup meningkat
-     Frekuensi jantung meningkat
-     Jantung membesar

Tabel 13.1 penurunan hemoglobin dan hematokrit (PCV) selama kehamilan, meskipun volume darah dan massa sel darah merah meningkat

Tidak hamil
Minggu kehamilan 20
Minggu kehamilan 30
Minggu kehamilan 40
Volume plasma (ml)
2600
3150
3750
3850
massa sel darah merah (ml)
1400
1450
1550
1650
Volume darah total (ml)
4000
4600
5300
5500
Hematokrit (PCV) (%)
35,0
32,0
29,0
30,0
Hemoglobin
13,3
11,0
10,5
11,0

Metabolisme zat besi
Pada 12 minggu terakhir kehamilan atau trimester ketiga kebutuhan akan zat besi meningkat kira-kira 1000mg. 500 mg diperlukan untuk meningkatkan masa sel darah merah, dansekitar 300 mg ditransportasikan ke janin, sisa 200 mg dibutuhkan untuk mengompensasikan kehilangan  yang tidak disadari melalui kulit, feses, dan urine.

Protein serum
Kandungan protein serum toral menurun selama trimester pertama dan tetap rendah selama kehamilan. Konsentrasi albumin menurun dengan cukup tiba-tiba di awal kehamilan, kemudian lebih lambat di akhir kehamilan (trimester ketiga).
Faktor pembekuan darah meningkat selama kehamilan ini berperan untuk mencegah perdarahan pada saat persalinan.

Sel darah putih (leukosit)
Sejak kehamilan berusia 2 bulan, jumlah sel darah putih total meningkat selama kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke-30 hingga akhir kehamilan (trimester 3).

5        SISTEM PEKEMIHAN
Perubahan anatomis yang sangat besar terjadi pada sistem perkemihan saat hamil yaitu pada ginjal dan ureter. Ginjal mengalami penambahan berat dan panjang sebesar 1 cm, ureter juga mengalami dilatasi dan memanjang. Pada akhir kehamilan, terjadi sering kencing karena kepala janin mulai turun sehingga kandung kemih tertekan. Perubahan struktur ginjal merupakan aktifitas hormonal (estrogen dan progesteron ), tekanan yang timbul akibat pembesaran uterus, dan peningkatan volume darah. Refluks vesikoureterik (vesicoureteric reflux {VUR}) terjadi pada sedikitnya 3% ibu hamil saat atau mendekati cukup bulan. Uterus yang semakin membesar saat trimester III mendorong ureter secara lateral sehingga saat ureter menembus dinding otot untuk masuk ke dalam kandung kemih, ureter menjadi lebih pendek lebih pendek dan perpendikular (bukannya oblik), dan akibatnya ureter menjadi kurang efisien pada tempat persambungan.
Banyak faktor yang mempengaruhi fungsi ginjal pada kehamilan, antara lain peningkatan volume plasma, peningkatan laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate {GFR}), peningkatan aliran plasma ginjal, dan perubahan hormon, seperti hormon adrenokortikotrofik (adrenocorticotrophic hormone {ACTH}), ADH, aldosteron, kortisol, hormon tiroid, dan HCG (Steinfeld & Wax 2001). Peningkatan aliran darah menyebabkan peningkatan GFR sebanyak 50%, GFR akan kembali ke keadaan tidak hamil saat kehamilan mendekati cukup bulan. Diatas trimester ketiga, urea serum menurun dari kadar tidak hamil. Yaitu 4,3 mmol/L menjadi 3,5,  3,3  dan 3,1 mmol/L secara berturut-turut. Seiring dengan kemajuan kehamilan, proporsi asam urat serum. Terdapat peningkatan minimal eksresi protein total, yaitu sampai 500 mg dalam periode 24 jam masih dianggap fisiologis-faktor yang membuat diagnosis penyakit ginjal pada kehamilan lebih sulit ditetapkan. Banyak wanita yang mengalami proteinuria sebelum kehamilan, dapat mengalami peningkatan progresif jumlah protein yang dibuang selama kehamilan; namun demikian, batas atas normal diperkirakan sebesar 300 mg selama 24 jam. Asam amino dan vitamin yang larut dalam air juga ditemukan dalam jumlah yang lebih besar dalam urine wanita hamil (Baylis & Davison 1998, Girling 2001). Renin meningkat selama kehamilan, renin bekerja pada angiotensinogen I dan II. Angiotensin II merupakan vasokonstriksi dan peningkatan tekanan darah, seperti yang terjadi pada wanita yang tidak hamil, karena pada kehamilan normal terdapat penghilangan selektif sensitivitas vaskuler terhadap angiotensin II (Steinfeld & Wax 2001). Peningkatan produksi angiotensin II juga menstimulasi peningkatan pelepasan aldosteron. Aldosteron mencegah meningkatnya kehilangan natrium yang dapat terjadi akibat peningkatan GFR dan efek natriuretik progesteron (Llewellyn-Jones 1999). Akibat peningkatan GFR, beban filtrasi natrium meningkat dari sekitar 20.000 mmol/hari ketika belum hamil menjadi sebesar 30.000 mmol/ hari.
Penelitian mengemukakan baha dampak postur tubuh terhadap filtrasi glomerulus cukup bervariasi, dan penurunan naliran plasma ginjal tidak semata-mata hanya disebabkan oleh efek posisional (Baylis & Davidson, 1998).

6        SYSTEM MUSKOLOSKELETAL
Hormon progeteron dan hormon relaksasi menyebabkan relaksasi jaringan ikat dan otot-otot. Hal ini terjadi maksimal pada satu minggu terakhir kehamilan. Proses relaksasi ini memberikan kesempatan pada panggul untuk meningkatkan kapasitasnya sebagai persiapan proses persalin, tulang pubis melunak menyerupai tulang sendi, sambungan sendi sacrococcigus mengendur membuat tulang koksigis bergeser ke arah belakang sendi panggul yang tidak stabil. Pada ibu hamil, hal ini menyebabkan sakit pinggang. Postur tubuh wanita secara bertahap mengalami perubahan karena janin membesar dalam abdomen sehingga untuk mengompensasi penambahan berat ini, bahi lebih tertarik ke belakang dan tulang lebih melengkung, sendi tulang belakang lebih lentur, dan dapat menyebabkan nyeri punggung pada beberapa wanita.
Lordosis progresif merupakan gambaran yang khas pada kehamilan normal. Untuk mengompensasi posisi anterior uterus yang semakin membesar, lordosis menggeser pusat gravitasi ke belakang pada tungkai  bawah. Mobilitas sendi sakroiliaka, sakrokoksigeal, dan sendi pubis bertambah besar, serta menyebabkan rasa tidak nyaman di bagian bawah punggung, khususnya pada akhir kehamilan. Selama trimester akhir, rasa pegal, mati rasa, dan lemah dialami oleh anggota badan atas yang disebabkan lordosis yang besar dengan fleksi anterior leher dan merosotnya lingkar bahu sehingga menimbulkan traksi pada nervus ulnaris dan medianus (Crisp dan DeFrancesco, 1964). Ligamentum rotundum mengalami hipertrofi dan mendapatkan tekanan dari uterus yang mengakibatkan rasa nyeri pada ligamen tersebut.

7        PERUBAHAN SISTEM PENCERNAAN
Hipotalamus yang mengendalikan lemak tubuh total , dipicu kembali oleh progesteron sehingga kadar cadangan lemak tubuh yang baru dapat dicapai dengan makan lebih banyak dan mengurangi energi yang digunakan . Hal ini memfasilitasi ibu untuk memasuki trimester terakhir saat penyimpanan lemak secara praktis  berhenti , tetapi energi tetap dibutuhkan untuk pertumbuhan janin (Campbell-Brown & Hytten 1998).
Sejalan dengan kemajuan kehamilan, uterus yang membesar juga mendorong lambung dan usus. Akibatnya , apendiks bergeser ke atas dan lateral sehingga apendisitis dapat disalahartikan sebagai pielonefritis (Cunningham et al 1997, Edmonds 1999).
Pada trimester ini lambung berada pada posisi vertikal dan bukan pada posisi normalnya, yaitu horizontal. Kekuatan mekanis ini menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut persambungan  gastro-esofageal yang mengakibatkan terjadinya refluks esofegeal yang lebih besar (Ciliberto & Marx 1998).
Pergeseran lambung ke arah atas saat uterus mengalami pembesaran yang tidak wajar (seperti pada kehamilan kembar atau polihidramnion) menyebabkan timbulnya berbagai gejala kehamilan yang mengganggu dan lebih sulit untuk diatasi (Steinfeld & Wax 2001).
Penurunan drastis tonus dan motilitas lambung dan usus ditambah relaksasi sfingter bawah esofagus merupakan predisposisi terjadinya nyeri ulu hati , konstipasi dan hemoroid (Burnett 2001). Hemoroid cukup sering terjadi pada kehamilan. Sebagian besar hal ini terjadi akibat konstipasi dan naiknya tekanan vena- vena dibawah uterus termasuk vena hemoroidal.
Hormon progesteron menimbulkan gerakan usus makin berkurang (relaksasi otot- otot polos) sehingga makanan lebih lama di dalam usus. Hal ini mungkin baik untuk reabsorpsi, tetapi dapat menimbulkan konstipasi dimana hal ini merupakan salah satu keluhan dari ibu hamil. Konstipasi juga dapat juga terjadi karena kurangnya aktivitas/ senam dan penurunan intake cairan.
Selain itu, perut kembung juga teerjadi karena adanya tekanan uterus yang membesar dalam rongga perut yang mendesak organ- organ dalam perut khususnya saluran pencernaan, usus besar, kearah atas dan lateral. Panas perut terjadi karena terjadinya aliran balik asam gastrik kedalam esofagus bagian bawah.
Sekitar 80% ibu hamil mengalami  nyeri ulu hati selama kehamilan, biasanya pada trimester ketiga. Hal ini dianggap akibat adanya sedikit peningkatan tekanan intragastrik yang dikombinasikan dengan penurunan tonus sfingter bawah esofagus sehingga asam lambung refluks ke dalam esofagus bagian bawah.
Meskipun etiologi yang sebenarnya masih belum jelas , pengaruh kombinasi antara progesteron dan estrogen kemungkinan menjadi penyebabnya (Edmonds 1999, Steinfeld & Wax 2001).
Beberapa penelitian menunjukkan tidak adanya perubahan pada ukuran hati dan aliran darah, sedangkan penelitian lainnya menunjukkan hal yang sebaliknya (de Sweit 1998, Reynolds 1998).
Pertambahan ukuran hati pada beberapa binatang dapat terlihat dengan jelas, tetapi sebaliknya pada kehamilan manusia, pembesaran hati tersebut tidak dapat terlihat (Combes dan adams, 1971). Selain itu, dengan evaluasi histologist hati yang didapat dengan biopsy, termasuk pemeriksaan dengan mikroskop electron menyatakan tidak ada perbedaan yang jelas dari morfologi hati yang terjadi sebagai respon terhadap kehamilan normal. (Ingerslev dan ) Teilum 1946.
Perubahan terjadi secara fungsional yaitu dengan menurunnya albumin plasma dan globulin plasma dalam rasio tertentu. Kejadian ini merupakan kejadian yang normal pada wanita hamil. Pada wanita yang tidak hamil, kondisi tersebut dapat menunjukkan adanya penyakit pada hati.
Meskipun banyak perubahan hati selama kehamilan yang menyerupai penyakit hati , tes fungsi hati harus diinterpretasikan dengan cermat karena terdapat perbedaan besar antara hasil laboratorium yang berkaitan dan rentang normal (Ramsay et al 2000):
ü  Konsentrasi albumin serum menurun lebih lambat pada akhir kehamilan (Cunningham et al 1997)
ü  Kadar kolesterol serum meningkat dua kali lipat di akhir kehamilan (Ramsay et al 2000)
ü  Kadar fibrinogen meningkat kira – kira sejak bulan ke-3 kehamilan sampai kira – kira 50%  pada trimester ketiga (Coustan 1995).

Penanganannya:
Bidan menyarankan agar ibu hamil harus banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak serat yaitu buah dan sayur, karena kerja lambung semakin lambat maka ibu hamil juga akan mengalami konstipasi.

8        PERUBAHAN METABOLISME
Berpuasa selama trimester ketiga sangat tidak dianjurkan, karena bahaya utama yang dapat terjadi pada janin lebih disebabkan oleh dehidrasi daripada malnutrisi (Athar 1990).
Hal menarik yang berkaitan dengan puasa Ramadhan adalah bahwa  berpuasa selama Ramadan  terbukti tidak mempengaruhi berat lahir bayi rata – rata pada tahap kehamilan manapun. Ibu mungkin melaporkan kurangnya gerakan janin di siang hari, tetapi hal ini dikompensasikan dengan peningkatan aktivitas di malam hari saat siklus diurinal janin berubah sesuai dengan siklus ibu (Sadiq 2000).
Jika konsumsi karbohidrat dan lemak pada kehamilan ini tidak adekuat, kebutuhan energi ibu akan dipenuhi oleh katabolisme cadangan protein. Namun akibatnya, asam amino yang digunakan untuk energi tidak tersedia untuk sintesis protein. Efek diabetogenik HPL mengakibatkan mobilisasi  lipid sebagai asam lemak bebas, sehingga glukosa dan asam amino tersedia bagi janin (Reece & Homko 2001).
Terdapat kebutuhan kalsium yang besar untuk mineralisasi rangka janin yang sebagian besar terjadi selama trimester ketiga; akibatnya, lebih banyak yang diabsorbsi  dari saluran pencernaan atas , lebih sedikit yang diekskresi , dan terdapat sedikit perubahan deposisi tulang.
BMR meningkat hingga 15-20% yang umumnya ditemukan pada trimester III. Kalori yang dibutuhkan untuk itu diperoleh terutama dari pembakaran karbohidrat, khususnya sesudah kehamilan 20 minggu ke atas. Akan tetapi bila dibutuhkan, dipakailah lemak ibu untuk mendapatkan tambahan kalori dalam pekerjaan sehari-hari. Dalam keadaan biasa wanita hamil cukup hemat dalam hal pemakaian tenaganya.
Janin membutuhkan 30-40 gr kalsium untuk pembentukan tulang-tulangnya dan hal ini terjadi terutama dalam trimester terakhir. Makanan tiap harinya diperkirakan telah mengandung 1,5-2,5 gr kalsium.

Penanganannya:
Bidan dapat menyarankan agar ibu hamil mengkonsumsi makanan yang mempunyai kadar kalori tinggi untuk meningkatkan metabolisme agar kalori ibu tidak kekurangan karena kebutuhan janin di trimester ke III ini semakin meningkat.

9        PERUBAHAN SISTEM PERNAFASAN
Sebagian besar peruabahan subdivisi volume paru terjadi akibat perubahan anatomi toraks  selama kehamilan. Akibat pembesaran uterus, diafragma terdorong  keatas sebanyak 4 cm, dan tulang iga juga bergeser ke atas. Bentuk dada berubah karena tiap-tiap diameter anteroposterior  dan transfersal bertambah sekita sekitar 2cm, mengakibatkan ekpsansi lingkar dada hingga 5-7 cm , iga bagian bawah melebar dan tidakk selalu kembali keposisi asalnya secara sempurna setelah kehamilan. Akibat terdorong  diafragma keatas, kapasitas paru total menurun 5%.  Hal ini dapat memperbaiki aliran udara sepanjang cabang bronkial, dan menjelaskan mengapa wanita  yang menderita gangguan kronis lainnya.
Ekspansi rongga iga menyebabkan volume tidal meningkat 30%-40% . peningkatan ini terjadi diawal kehamilan dan terus meningkat hingga cukup bulan.

10    PERUBAHAN BMI
Peningkatan berat badan optimal untuk rata-rata kehamilan adalah 12,5 kg, 9 kg diperoleh pada 20 minggu terakhir. Berat badan yang optimal ini berkaitan dengan resiko kompilkasi terendah selama kehamilan dan persalinan serta berat badan bayi lahir rendah.
Banyak faktor yang mempengaruhi peningkatan berat badan. Tingkat edema,laju metabolik, asupan diet, muntah atau diare, merokok, jumlah cairan amniotik  dan ukuran janin, semuanya harus diperhitungan.  Usia maternal, ukuran tubuh prekehamilan, paratis, ras-etenisitas, hipertensi, dan diabetes juga mempengaruhi pola peningkatan berat badan maternal.
Peningkatan berat badan yang tepat  bagi setiap ibu hamil saat ini didasarkan pada indeks masa tubuh prekehamilan (body mass index) yang mengambarkan perbandingan berat badannya lebih sedikit  daripada ibu yang memasuki kehamilan dengan berat badan sehat.

Cara menghitung berat badan ideal ibu hamil
Komponen janin harus dijaga konsistensinya agar janin dapat tumbuh dengan normal, tentunya komponen janin ini tergantung dari Komponen Ibu, untuk komponen ibu semuanya tergantung dari status berat badan (BB) dan tinggi badannya (TB) sang ibu, jadi  status BB dan TB ibu inilah yang menjadi dasar untuk dapat menghitung berat badan idealnya, sekaligus juga sebagai indikator pertumbuhan berat badan janin.
Berat badan ideal ibu hamil sebenarnya tidak ada rumusnya, tetapi rumusannya bisa dibuat yaitu dengan dasar penambahan berat ibu hamil tiap minggunya yang dikemukakan oleh para ahli berkisar antara 350-400 gram, kemudian berat badan yang ideal untuk seseorang agar dapat menopang beraktifitas normal yaitu dengan melihat berat badan yang sesuai dengan tinggi badan sebelum hamil, serta umur kehamilan sehingga rumusnya dapat dibuat. Rumus berat badan ideal untuk ibu hamil yaitu sebagai berikut :
BBIH  adalah  Berat Badan Ideal Ibu Hamil yang akan dicari.
BBI = ( TB – 110) jika TB diatas 160 cm
(TB – 105 ) jika TB dibawah 160 cm.
Berat badan ideal ini merupakan pengembangan dari (TB-100) oleh Broca untuk orang Eropa dan disesuaikan olehKatsura untuk orang Indonesia.
UH  adalah  Umur kehamilan dalam minggu,
Diambil perminggu agar kontrol faktor resiko penambahan berat badan dapat dengan dini diketahui.
 0.35  adalah Tambahan berat badan kg per minggunya 350-400 gram diambil nilai terendah 350 gram atau 0.35 kg
Dasarnya  diambil nilai terendah adalah penambahan berat badan lebih ditekankan pada kualitas (mutu) bukan pada kuantitas (banyaknya).
Berikut ini contoh menghitung berat badan ideal ibu hamil, ada tiga contoh. Yaitu :
Pertama tentang berat badan ideal jika Berat Badan Nyata, kurang lebih sama dengan Berat Badan Ideal.
Kedua Contoh Berat Badan Ideal jika Berat Badan Nyata lebih dari 10 %.
Ketiga: Berat Badan Ideal jika Berat Badan Nyata kurang dari 10%. Penjelasan masing-masing contoh adalah sebagai berikut :
1.      Contoh PERTAMA
Berat Badan Ideal jika Berat Badan Nyata = Berat Badan Idea
Seorang ibu dengan TB = 162 cm, BB sebelum hamil 53 kg, umur kehamilan 30 minggu. Berapa BBI Ibu hamil tersebut adalah
BBI sebelum hamil = 162 -110 = 52 kg (dikurangi 110 karena TB > 160 cm
BBI Hamil = 52+ (30 x 0.35) = 52 + 10.5 kg = 62,5 kg
Jadi berat badan ideal ibu hamil tersebut adalah 62,5 kg atau ada tambahan sebesar 9.5 kg dari berat badan sebelum hamil.
Tambahan berat badan ibu hamil sampai dengan 9.5 kg merupakan tambahan normal. Sampai dengan usia kehamilan 37 minggu saat ibu tersebut akan melahirkan, berat badannya bisa mencapai +12,5 kg sebagai kisaran normal.

2.      Contoh KEDUA
Berat Badan Ideal jika Berat Badan Nyata 10 % > Berat Badan Ideal
Seorang ibu dengan TB = 162 cm, BB sebelum hamil 57 kg, umur kehamilan 30 minggu. Berapa BBI Ibu hamil tersebut adalah BBI sebelum hamil = 162 -110 = 52 kg (dikurangi 110 karena TB > 160 cm
BBI Hamil = 52+ (30 x 0.35) = 52 + 10.5 kg = 62,5 kg
Jadi berat badan ideal ibu hamil tersebut adalah 62,5 kg atau ada tambahan sebesar 5.5 kg atau (62,5 – 57) dari berat badan sebelum hamil
3.      Contoh KETIGA
Berat Badan Ideal jika Berat Badan Nyata 10% < Berat Badan Ideal
Seorang ibu dengan TB = 162 cm, BB sebelum hamil 47 kg, umur kehamilan 30 minggu.Berapa BBI Ibu hamil tersebut adalah
BBI sebelum hamil = 162 -110 = 52 kg (dikurangi 110 karena TB > 160 cm
BBI Hamil = 52+ (30 x 0.35) = 52 + 10.5 kg = 62,5 kg
Jadi berat badan ideal ibu hamil tersebut adalah 62,5 kg atau ada tambahan sebesar 15.5 kg atau (62,5 – 47) dari berat badan sebelum hamil.

Berikut ini adalah beberapa hal yang bisa dijadikan bahan pertimbangan untuk penambahan berat badan selama hamil :
-        Jika sebelum berat badan seorang wanita sudah normal, maka kenaikan berat badan sebaiknya 9 – 12 kg
-        Jika berat badan sebelum hamil berlebih sebaiknya penambahan berat badan cukup 6-9 kg
-        Jika berat badan sebelum hamil kurang , sebaiknya penambahan 12-15 kg.
-        Pada trimester ke-2 dan ke-3 pada perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah berat badan per minggu sebesar 0,4 kg, sementara pada perempuan dengan gizi kurang atau berlebih dianjurkan menambah berat badan per minggu masing-masing sebesar 0,5 kg dan 0,3kg          
Penambahan berat badan selama kehamilan rata-rata mencapai 12,5 kg. Oleh karena tubuh seorang wanita yang sedang hamil membutuhkah sekitar 70.000-80.000 kalori saat hamil. Penambahan kalori tersebut diperlukan terutama pada 20 minggu terakhir kehamilan, yaitu ketika pertumbuhan janin berlangsung sangat pesat. Bila 80.000 kalori tersebut dibagi 40 maka hasilnya adalah 280, maka kebutuhan kalori ibu yang sedang hamil adalah antara 280-300 kalori per hari.

Penghitungan berat badan berdasarkan indeks massa tubuh :
IMT     =          BB²
                         TB
           
Dimana IMT = Indeks masa tubuh
                        BB   = Berat badan (kg)
                        TB   =  Tinggi badan (m)

Tabel Penambahan berat badan selama kehamilan
Jaringan dan cairan
10 minggu
20minggu
30minggu
40minggu
Janin
5
300
1500
3400
Plasenta
20
170
430
650
cairan amnion
30
350
750
800
Uterus
140
320
600
970
Mammae
45
180
360
405
Darah
100
600
1300
1450
Cairan ekstraselular
0
30
80
1480
Lemak
310
2050
3480
3345
Total
650
4000
8500
12500

11    PERUBAHAN RANGKA
Terjadi perubahan  peningkatan mobilitas sendi sarkoilika dan sakrokoksigenal yang peran  dalam perubahan postur maternal  yang dapat menyebabkan nyeri punggung bagian bawah di akhir kehamilan.
Dia khir kehamilan, rasa sakit, mati rasa, dan kelemahan terkadang dialami pada lengan, kemungkinan terjadi akibat lordosis drastis, dengan fleksi anterior leher  dan penurunan lingkar bahu, yang  kemudian menimbulkan traksi pada saraf ulnar dan median. Otot dinding  abdomen dapat meregang dan kehilangan sedikit tonusnya, sehingga memperberat nyeri punggung.

12    PERUBAHAN KULIT
Perubahan kulit terjadi perubahan  warna kulit menjadi gelap terjadi pada 90% wanita hamil.  Sebelumnya, terdapat anggapan bahwa hal ini terjadi peningkatan hormon penstimulasi melannosit  (MSH) namun demikian, estrogen dan progesteron juga dilaporkan memiliki efek penstimulasi melanosit dan sekarang menjadi penyebab pigmentasi kulit. Hiperpigmentasi terlihat lebih nyata pada wanita berkulit gelap dan terlihat di area seperti ereola, perineum, dan yumbilikus juga di area yang cenderung mengalami gesekan seperti aksila dan paha bagian dalam.
Linea alba berpigmen, yang sekarang disebut linea nigra terletak dari os pubis sampai ke atas umbilikus. Garis ini berada diatas garis tengah otot rektus, tempat terkadang terjadi diastasis rekti abdominis. Pigmentasi wajah yang dialami oleh sedikitnya setengah dari semua wanita hamil, disebut kloasma atau melasma atau topeng kehamilan. Melasma disebabkan oleh deposisi melanin pada makrofag epidermal atau dermal. Melanosis epidermal biasanya menghilang pada masa nifas, tetapi melanosis dermal menetap hingga 10 tahun pada sepertiga wanita.
Akibat peningkatan ukuran maternal, peregangan terjadi pada ;lapisan kolagen kulit, terutama pada payudara, abdomen, dan paha. Pada bebrapa wanita, area yang mengalami peregangan maksimum menjadi lebih tipis dan tanpa ada tanda-tanda peregangan tersebut, striae gravidarum, terlihat sebagai garis merah yang berubah menjadi garis putih yang berkilau kepekaan sekitar 6 bulan setelah melahirkan
Proporsi pertumbuhan rambut dibandingkan dengan rambut yang sudah ada mengalami peningkatan pada kehamilan sehingga wanita mencapai  akhir kehamilan dengan banyak rambut.
Perbandingan ini berbalik setelah melahirkan sehingga terkadang jumlah rambut yang rontok saat menyisir atau keramas sangat mengkhawatirkan, dan menyebabkan terjadinya ansietas umum jika rambut yang rontok sampai berjumlah satu gengam.  Pertumbuhan rambut normal  yang biasanya kembali terjadi selama 6-12 bulan. Hirsutisme ringan banyak terjadi selama kehamilan, trutama pada wajah.
Peningkatan suhu sebesar 0,2-0,4 derajat celcius terjadi akibat efek progesteron dan peningkatan laju metabolik masal. Akibatnya, wanita hamil sering merasa kepanasan dan sering kali berkeringat banyak, terutama pada iklim panas dan lembap. Kemudian vasodilatasi perifer dan akselarasi aktivitas kelenjar keringat membantu menghilangkan panas berlebihan yang dihasilkan oleh metabolisme maternal, plasental, dan janin.
Keluhan – Keluhan yang dirasakan oleh Ibu pada Trimester ke Tiga
1.      Sering Buang air kecil
Keluhan yang juga sering muncul di trimester 3 adalah seringnya buang air kecil (BAK). Janin yang sudah sedemikian membesar menekan kandung kemih ibu. Akibatnya, kapasitas kandung kemih jadi terbatas sehingga ibu sebentar-sebentar ingin BAK. Dorongan untuk bolak-balik ke kamar mandi inilah yang mau tidak mau akan mengganggu kenyenyakan tidur si ibu.
Solusinya : disarankan agar 2-3 jam sebelum tidur tidak minum. Selain itu, kosongkan kandung kemih sesaat sebelum berangkat tidur. Namun agar kebutuhan air pada ibu hamil tetap terpenuhi, sebaiknya minumlah lebih banyak di siang hari..
2.      Pegal-pegal
Penyebabnya bisa karena ibu hamil kekurangan kalsium atau karena ketegangan otot. Sepanjang kehamilan, boleh dibilang ibu membawa beban berlebih. Otot-otot tubuh juga mengalami pengenduran sehingga mudah merasa lelah. Hal inilah yang membuat posisi ibu hamil dalam beraktivitas apa pun jadi terasa serba salah. Penyebab lainnya, yaitu ibu hamil kurang banyak bergerak atau olahraga.
Solusinya : Amat disarankan untuk senantiasa menyempatkan waktu berolahraga atau setidaknya beraktivitas ringan. Ibu hamil pun sebaiknya menjaga sikap tubuh. Ibu diwajibkan mengonsumsi susu dan makanan yang kaya kalsium. Menggunakan koyo? Boleh-boleh saja.
3.      Kram dan sakit pada kaki
Menjelang akhir kehamilan tangan dan kaki sering mengalami kekakuan. Bagian tubuh tersebut agak membengkak sedikit karena menyimpan cairan. Akibatnya syaraf jadi tertekan. Tekanan ini terasa sakit seperti ditusuk-tusuk jarum. Sehingga tangan dan kaki tidak merasakan apa-apa dan ototnya jadi lemah. Gejala ini terasa waktu bangun tidur di pagi hari dan membaik di siang hari. Penyebabnya diperkirakan karena hormon kehamilan, kekurangan kalsium, kelelahan, tekanan rahim pada otot, kurang bergerak sehingga sirkulasi darah tidak lancar. Solusinya : Saat kram terjadi, yang harus dilakukan adalah melemaskan seluruh tubuh terutama bagian tubuh yang kram. Dengan menggerak-gerakkan pergelangan tangan dan mengurut bagian kaki yang terasa kaku bisa membantu menghilangkan kekakuan. Selain itu, pada saat bangun tidur jari kaki ditegakkan sejajar dgn tumit utk mencegah kram mendadak. Agar kram tidak sampai mengganggu, atasi dengan mengkonsumsi banyak kalsium, minum air putih yang banyak, melakukan senam ringan, dan cukup istirahat.
4.      Kaki bengkak (Edema)
Sekitar 75% wanita hamil pasti mengalami pembengkakan pada kaki (edema), yang umumnya terjadi pada trimester akhir. Penyebabnya bisa karena ibu terlalu banyak diam. Secara fisiologis, ibu hamil memang menanggung beban tambahan yang akan semakin memperlambat aliran darah pada pembuluh darah vena. Kaki bengkak selanjutnya bisa memicu tekanan darah tinggi atau malah preeklamsi. Sebenarnya, kaki bengkak bukan disebakan karena banyaknya mengkonsumsi garam. Ibu hamil boleh-boleh saja mengonsumsi makanan yang mengandung garam seperti sebelum hamil.
Solusinya : Lakukan cukup olahraga dan sebisa mungkin tidak bersikap statis atau berdiam diri dalam posisi yang sama berlama-lama. Saat Anda duduk, sebisa mungkin selalu luruskan kaki. Sempatkan untuk beristirahat sejenak di sela-sela aktivitas dan tidur dengan posisi berbaring pada sisi kiri tubuh. Anda sebaiknya mulai mewaspadai pembengkakan pada kaki bila diikuti juga dengan berat badan yang meningkat drastis, naiknya tekanan darah serta kadar protein dalam urin. Bisa jadi gejala tersebut merupakan tanda bahwa Anda mengidap pre-eclampsia.
5.      Sakit punggung
Selama kehamilan, sambungan antara tulang pinggul mulai melunak dan lepas. Ini persiapan untuk mempermudah bayi lahir. Rahim bertambah berat, akibatnya, pusat gravitasi tubuh berubah. Secara bertahap, ibu hamil mulai menyesuaikan postur dengan cara berjalan. Hal ini menyebabkan sakit punggung dan pegal.
Solusinya : Mengatasinya tak perlu obat cobalah perbaiki cara berdiri, duduk, dan bergerak. Jika harus duduk atau berdiri lebih lama jangan lupa istirahat setiap 30 menit.
6.      Gangguan Pernapasan
Nafas dangkal terjadi pada 50% wanita hamil, ekspansi diafgrama terbatas karena pembesaran uterus, dimana rahim membesar mendesak diafragma ke atas
Solusinya : Latihan nafas melalui senam hamil, Tidur dengan bantal yang tinggi, Makan tidak terlalu banyak, Hentikan merokok, Konsul ke dokter bila ada kelainan asma dan Berikan penjelasan bahwa hal ini akan hilang setelah melahirkan
7.      Perubahan libido
Wanita mungkin mengalami sakit ulu hati dan gangguan pencernaan. Mungkin juga hemoroid atau hal lain yang mengurangi nafsu seksual
Kelelahan dan perubahan yang berhubungan dengan tuanya kehamilan mungkin terjadi pada trimester 3, seperti kurang tidur dan ketegangan
Rasa letih yang berlebihan disebabkan perubahan hormon yang dapat mengurangi daya tarik seksual. Rasa takut menyebabkan kecemasan yang dapat menyebabkan pasangan menghindari hubungan seksual. Bila ada kehamilan yang lalu pernah mengalami perdarahan yang berulang maka aktifitas seksual dipandang sebagai ancaman terhadap janin. Nyeri waktu coitus disebabkan karena uterus terdorong ke bawah Pengaruh janin menimbulkan penurunan seksual
Solusinya : Menjelaskan dan memberikan support pada ibu maupun suami. Jelaskan mengenai perubahan atau masalah seksual selama kehamilan adalah normal dan dapat disebabkan oleh pengaruh hormon estrogen dan psikologis
Diharapkan keluarga ibu dan suami menerima hal ini. Jelaskan juga pada ibu dan suaminya bahwa kehamilan muda atau tua jangan melakukan hubungan seksual dalam frekuensi yang sering. Beritahu kepada keluarga tetang perlunya pendekatan memberikan kasih sayang pada istri untuk mengalihkan rangsangan seksual secara fisik menjadi kontak psikis.

















DAFTAR PUSTAKA


1.      Benett, V.R. Myles textbook for midwives 12th edition. United Kingdom : Churchill Livingstone, 1996
2.      Hacker, Moore.2001.Esensial Obstetri dan Ginekologi.Jakarta:Hipokrates
3.      Cunningham, F. Garry.2006.Obstetri William.Jakarta:penerbit buku kedokteran EGC
4.      Leveno J., Kenneth, dkk.2003.Obstetri Williams. Jakarta : EGC












Comments

Popular posts from this blog

CONTOH SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

PROSEDUR KLINIK : PEMERIKSAAN URINE IBU HAMIL ( GLUKOSA URINE & PROTEIN URINE )