Perdarahan Antepartum


Pendahuluan
Yang dimaksud dengan perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada trimester terakhir dari kehamilan. Pada hamil muda sebab-sebab perdarahan adalah abortus, kemahilan ektopik, dan mola hidatidosa. Sedangkan perdarahan pada trimester terakhir sebab-sebab perdarahan yaitu plasenta previa dan solusio plasenta. Kita juga harus ingat bahwa perdarahan dalam kehamilan selain oleh sebab-sebab yang telah disebutkan diatas juga dapat ditimbulkan oleh luka-luka pada jalan lahir karena terjatuh, karen coitus atau varises yang pecah dan oleh kelainan serviks seperti charsinoma, erosio, dan polyp. Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapatkan penanganan yang cepat bisa mendapatkan syok yang fatal. Salah satu sebabnya adalah plasenta previa dan solusio plasenta. Oleh sebab itu perlulah keadaan ini diantisipasi seawal mungkin selagi perdarahan belum sampai ke tahap yang membahayakan ibu dan janinnya. Antisipasi dalam perawatan prenatal adalah sangat mungkin oleh karena pada umumnya penyakit ini berlangsung perlahan diawali gejala dini berupa perdarahan berulang yang awalnya tidak banyak tanpa disertai rasa nyeri dan terjadi  pada waktu yang tidak tentu, tanpa trauma. Sering disertai oleh kelainan letak janin atau pada kehamilan lanjut bagian bawah janin tidak masuk ke dalam panggul, tetapi masih mengambang dia tas pintu atas panggul.1 Perempuan hamil yang menderita plasenta previa harus segera dirujuk ke rumah sakit terdekat tanpa melakukan pemeriksaan dalam karena perbuatan tersebut memprovokasi perdarahan berlangsung semakin deras dengan cepat.2
1.        Plasenta Previa
Definisi ; Plasenta previa ialah placenta yang ada di depan jalan lahir (prae= di depan ; vias = jalan ). Jadi yang dimaksud ialah placenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum. Implantasi placenta yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim di daerah fundus uteri. Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.2 Sedalan dengan bertambah besarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi di segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Osteum uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ioni berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal, baik dengan USG maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu pemeriksaan USG perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal maupun intranatal. 2-3
 
Klasifikasi ; Plasenta previa dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1.      Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.
2.      Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.
3.      Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum.
4.      Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga teoi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2cm dianggap plasenta letak normal.3

Kadang – kadang dipergunakan istilah placenta previa centralis dan yang dimaksud ialah placenta yang terletak central , terhadap ostium internum. Penentuan macamnya placenta previa tergantung pada besarnya pembukaan. Misalnya placenta previa marginalis pada pembukaan 2 cm dapat menjadi placenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm; begitu pula placenta previa totalis pada pembukaan 3 cm, dapat menjadi lateralis pada pembukaan 6 cm. Maka penentuan macamnya placenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan, misalnya placenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm.
Insiden ; Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Juga sering terjadi pada kehamilan ganda dari pada kehamilan tunggal. Uterus yang cacat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah dilaporkan insidennya berkisar 1,7-2,9 persen. Di negara maju insidensinya lebih rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan USG dalam obstetrik yang memungkinkan deteksi lebih dini, insidensi plasenta previa bisa lebih tinggi.3
Etiologi ; Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrifi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian artrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden 2-3 kali. Pada perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Hipoksia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritoblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.3 Placenta previa mungkin terjadi kalau keadaan endometrium kurang baik , misalnya karena atrofi endometrium. Keadaan ini misalnya terdapat pada:
-       Multipara , terutama kalau jarak antara kehamilan – kehamilan pendek.
-       Pada myoma uteri.
-       Curettage yang berulang – ulang.
Keadaan endometrium yang kurang baik , menyebabkan bahwa placenta harus tumbuh menjadi luas untuk  mencukupi  kebutuhan janin. Karena luasnya, mendekati atau menutupi ostium internum. Memang pada placenta previa kita sering mendapati placenta yang luas dan tipis dan lebih sering terjadi  placenta accreta. Mungkin juga placenta previa disebabkan implantasi telur yang rendah.
Patofisiologi : Pada usia kehamilan lanjut, umumnya pada trimester ketiga yang mungkin juga lebih awal saat terbentuk segmen bawah rahim. Dengan melebarnya isthmus bawah uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua. Demikian pula saat serviks mendatar dan membuka, ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi. Perdarahan itu dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan menutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti apabila terjadi pembekuan darah kecuali jika ada laserasi menenai sinus yang besar dari plasenta dan perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahimitu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan terus berulang tanpa sebab lain dan darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri. Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau memulai persalinan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas.   
Gambaran Klinik ; Ciri yang meonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta. Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian perdarahan bisa berlangsung sampai pascapersalinan. Perdarahan bisa juga bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta  sebagai komplikasi plasenta akreta. Berhubung plasenta terletak di bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Plapasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang. Gejala yang terpenting ialah perdarahan tanpa nyeri; Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun : baru waktu ia bangun , ia merasa bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan karena placenta previa baru timbul setelah bulan ke tujuh. Hal ini disebabkan karena:
-       Perdarahan sebelum bulan ke tujuh memberi  gambaran yang tidak berbeda dari abortus.
-       Perdarahan pada placenta previa disebabkan karena pergerakan antara placenta dan dinding rahim.
Keterangannya sebagai berikut :
Setelah bulan ke – 4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri : akibatnya  ialah bahwa isthmus uteri tertarik menjadi dinding cavum uteri (S.B.R). Pada placenta previa, ini tidak mungkin tanpa pergeseran antara placenta dan dinding rahim, saat perdarahan tergantung pada kekuatan insersi placenta dan kekuatan tarikan pada isthmus uteri. Jadi dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan tapi sudah jelas dalam persalinan his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian placenta di atas akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada placenta previa bersifat terlepas dari dasarnya.
Perdarahan pada placenta previa bersifat berulang – ulang: Setelah terjadi pergeseran antara placenta dan dinding rahim maka regangan dinding rahim dan tarikan pada cervix berkurang, tapi dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru; kejadian ini berulang – ulang . Darah terutama berasal dari ibu ialah dari ruangan intervillosa akan tetapi juga dapat berasal dari anak kalau jonjot terputus atau pembuluh darah placenta yang lebih besar terbuka.
1.      Kepala anak sangat tinggi : karena placenta terletak  pada kutub bawah rahim , kepala tidak dapat mendekati pintu atas panggul.
2.      Karena hal tersebut di atas juga karena ukuran panjang rahim berkurang , maka pada placenta previa lebih sering terdapat kelainan letak.
Jika perdarahan disebabkan oleh placenta previa atau placenta letak rendah maka robekan selaput harus marginal (kalau persalinan terjadi per vaginam). Juga harus dikemukakan bahwa pada placenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan postpartum karena:
-   Kadang – kadang placenta lebih erat melekat pada dinding rahim (placenta previa accreta)
-   Daerah perlekatan luas.
-   Daya berkontraksi segmen bawah rahim kencang.
Kemungkinan infeksi nifas besar, karena luka placenta lebih dekat pada ostium, dan merupakan porte d’entree yang mudah tercapai , lagi pula pasien biasanya anemis karena  perdarahan hingga daya tahannya lemah.
Bahaya untuk ibu pada placenta previa ialah:
-   Perdarahan yang hebat.
-   Infeksi sepsis.
-   Emboli udara ( jarang )
Bahaya untuk anak:
-   Hipoksia .
-   Perdarahan dan shock.
Diagnosis ; Dengan adanya USG maka dapat membantu mendiagnosa plasenta previa, Transabdominal  ultrasonografi dalam keadaan kandung kemih yang dkosongkan akan memberi kepastian diagnosa plasenta previa dengan akurasi tinggi 96-98%. Transvaginal ultrasonografi kurang begitu aman dipakai untuk mendeteksi plasenta previa, di tangan yang tidak ahli pemakaian transvaginal ultrasonografi bisa memprovokasi perdarahan lebih banyak 4 . Ditangan yang ahli dengan transvaginal ultrasonografi dapat dicapai 98% positive predictiv value dan 100% negative predictice value pada upaya diagnosis plasenta previa. Transperineal sonografi dapat mendeteksi ostium uteri internum dan segmen bawah rahim, dan teknik ini dilaporkan 90% positive predictive value  dan 100% negative predictive value dalam diagnosis plasenta previa. Magnetic Resonance imaging (MRI) juga dapat dipergunakan untuk mendeteksi kelainan pada palsenta termasuk plasenta previa, namun MRI kalah praktis jika dibandingkan dengan USG, terlebih apabila suasanan yang mendesak.
Komplikasi ; Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal .
1.      Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasentadari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.
2.      Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblast dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan perkreta.
3.      Serviks dengan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak.
4.      Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.
5.      Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum ateem.1
6.      Komplikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan selain masa rawatan yang lebih lama, adalah beresiko tinggi untuk solusio plasenta, seksio sesaria, kelainan letak janin, perdarahan pasca persalinan, kematian maternal akibat perdarahan, dan Disseminated Intravascular Coagulation .
Penanganan ; Yang menjadi perhatian adalah “tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum sebelum tersedia persiapan untuk seksio sesarea”. Pemeriksaan dengan spekulo secara hati-hati, dapat menentukan sumber perdarahan berasal dari kanalis servisis atau sumber lain (Servisitis, polip, tumor, laserasi, atau trauma) meskipun demikian adanya kelainan di atas tidak menyingkirkan diagnosis plasenta previa.
-          Perbaiki kekurangan cairan / darah dengan memberikan infus cairan I.V. (NaCl 0,9 % atau Ringer Laktat)
-          Lakukan Penilaian jumlah perdarahan; jika Perdarahan banyak dan berlangsung terus, persiapkan seksio sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan / prematuritas
-          Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan fetus hidup tetapi prematur, pertimbangkan terapi ekspektatif  sampai persalinan atau terjadi perdarahan banyak.
-          Terapi Ekspektatif bertujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara noninvasif. Syarat terapi ekspektatif yaitu (kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti, belum ada tanda inpartu, keadaan umum ibu cukup baik dengan kadar hemoglobin dalam batas normal, janin masih hidup), rawat inap tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis, pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta-usia kehamilan-profil biofisik-letak-dan presentasi janin, perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas Ferosus atau Ferous fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan, pastikan tersedia sarana untuk melakukan transfusi, jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama maka pasien dirawat jalan, jika perdarahan berulang maka pertimbangkan manfaat dan risiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan.
-          Terapi aktif ; Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut. Dengan cara vaginal dan Seksio sesarea.
1.    Cara vaginal yang bermaksud untuk mengadakan tekanan pada placenta dan dengan demikian menutup pembuluh – pembuluh darah yang terbuka (tamponade pada placenta). Cara –cara  vaginal terdiri dari: Pemecahan ketuban, Versi Braxton Hicks, Dengan Cunam Willett.
a)      Pemecahan Ketuban : Pemecahan ketuban dapat dilakukan pada placenta letak rendah , placenta previa marginalis dan placenta previa lateralis yang menutuup ostium kurang dari setengah bagian. Kalau pada placenta previa lateralis, placenta terdapat di sebelah belakang , maka lebih baik dilakukan Sectio Caesarea karena dengan pemecahan ketuban kepala kurang menekan pada placenta , karena kepala tertahan promontorium yang dalam hal ini dilapisi laagi oleh jaringan placenta. Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena Setelah pemecahan ketuban uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada placenta, Placenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara placenta dan dinding rahim. Kalau his tidak ada atau kurang kuat setelah pemecahan ketuban diberi infus pitocin. Kalau perdarahan tetap ada, maka dilakukan Sectio Caesarea.
b)      Versi Braxton Hicks : Maksud dari perasat Braxton Hicks ialah tamponade placenta dengan bokong. Versi Braxton Hicks biasanya dilakukan pada anak yangg sudah mati, karena kalau dilakuka pada anak yang masih hidup, anak ini pasti akan lahir mati. Mengingat bahayanya, ialah robekan pada serviks dan pada segmen bawah rahim , perasat ini tidak mempunyai tempat lagi di Rumah Sakit yang besar; tapi dalaam keadaan istimewa , misalnya kalau pasien berdarah banyak, anak sudah meninggal dan kita mendapat kesulitan memperoleh darah atau kamar operasi masih lama siapnya, maka cara Braxton Hicks dapat dipertimbangkan . Sebaliknya di daerah di mana tidak ada kemungkinan untuk melakukan Sectio Caesarea, misalnya di pulau-pulau kecil, maka cara Braxton Hicks menggantikan Sectio Caesarea kalau pemecahan ketuban tidak mungkin (placenta previa totalis ) atau tidak  menghentikan perdarahan , walaupun anak masih hidup. Syarat untuk melakukan versi Braxton Hicks ialah pembukaan harus dapat dilalui oleh 2 jari (supaya dapat menurunkan kaki). Teknik : Setelah ketuban dipecahkan atau setelah placenta ditembus , maka tangan yang sepihak dengan bagian – bagian yang kecil masuk. Setelah labiae dibeberkan , satu tangan masuk secara obstetris dan 2 jari (telunjuk dan jari tengah) masuk ke dalam cavum uteri. Tangan satunya menahan fundus. Kepala anak ditolak ke samping ialah ke pihak punggung anak. Tangan luar mendekatkan bokong kepada jari yang mencari kaki. Setelah kaki didapatkan oleh tangan dalam, maka tangan luar menolak kepala anak ke fundus dan kaki dibawa keluar. Pada kaki  ini digantungkan timbangan yang seringan – ringannya tetapi cukup berat untuk menghentikan perdarahan. Kalau beratnya berlebihan, maka mungkin terjadi robekan serviks. Selanjutnya kita tunggu sampai anak lahir sendiri. Sekali – sekali jangan melakukan ekstraksi walaupun pembukaan sudah lengkap, mengingat mudahnya terjadi robekan pada serviks dan segmen bawah rahim.
c)      Cunam Willet ; Maksudnya tamponade placenta dengan kepala. Kulit kepala anak dijepit dengan cunam Willet dan diberati dengan timbangan 500 gr. Sekarang jarang dilakukan lagi.
2.    Dengan sectio caesarea , dengan maksud mengosongkan rahim hingga rahim dapat mengadakan retraksi dan menghentikan perdarahan. Sectio caesarea juga mencegah terjadinya robekan cerviks yang agak sering terjadi dengan usaha persalinan per vaginam pada placenta previa. Maksud Sectio Caesarea ialah :
-       Mempersingkat lamanya perdarahan.
-       Mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen  bawah rahim. Robekan mudah terjadi , karena serviks dan segmen bawah rahim pada placenta previa banyak mengandung pembuluh – pembuluh darah.
Sectio Caesarea dilakukan pada placenta previa totalis dan pada placenta previa juga mengurangkan kematian bayi, terutama dilakukan untuk kepentingan ibu, oleh karena itu dilakukan juga Sectio Caesarea pada placenta previa walaupun anak sudah mati.
Pemeriksaan : Kalau seorang wanita hamil berdarah dalam semester terakhir, maka placenta previa dan solutio placenta harus diduga. Kewajiban dokter atau bidan ialah untuk mengirim pasien sesegera mungkin ke Rumah Sakit besar tanpa terlebih dahulu melakukan pemeriksaan dalam atau pemasangan tampon. Kedua tindakan ini hanya menambah perdarahan dan kemungkinan infeksi. Karena perdarahan pada wanita hamil kadang – kadang disebabkan oleh varises yang pecah dan kelainan serviks (polyp, erosio, ca) maka di Rumah Sakit dilakukan pemeriksaan in speculo terlebih dulu untuk menyampingkan kemungkinan ini. Pada placenta previa keluar darah dari ostium eksternum. Sebelum tersedia darah dan sebelum kamar operasi siap, maka tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam, karena pemeriksaan dalam ini dapat menimbulkan  perdarahan dan membahayakan. Sementara boleh dilakukan pemeriksaan fornices dengan hati – hati ; jika tulang kepala dan sutura – suturanya dapat teraba dengan mudah, maka kemungkinan placenta previa kecil ; sebaliknya jika antara jari – jari kita dan kepala teraba bantalan (ialah jaringan placenta) maka kemungkinan placenta previa besar sekali. Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala, karena pada letak sungsang  bagian depan lunak hingga sukar membedakannya dari jaringan lunak. Diagnosa pasti kita buat dengan pemeriksaan dalam di kamar operasi dan kalau sudah ada pembukaan . pemeriksaan ini harus dillakukan dengan hati – hati supaya tidak menimbulkan perdarahan  yang disebabkan perabaan. Bagi pemeriksa yang kurang  berpengalaman, bekuan darah dapat disangka jaringan placenta. Telah dikemukakan bahwa seorang dokter , pada pasien dengan perdarahan antepartum tidak boleh memasang tampon; yang sebaiknya ialah pengiriman pasien segera ke Rumah Sakit yang besar. Ketentuan ini didasarkan atas kenyataan bahwa:
-       Perdarahan pertama pada placenta previa jarang membawa maut.
-       Pemeriksaan dalam dapat menimbulkan perdarahan yang hebat.
Wlaupun begitu, ada kalanya dokter atau bidan  harus melakukan pemeriksaan dalam setelah melakukan  persiapan yang secukupnya ialah kalau dokter / bidan harus memberi terapi sendiri misalnya kalau pasien tidak mungkin diangkut ke kota besar apalagi kalau perdarahan sangat banyak.

1.        Solusio Plasenta
Definisi ; Solution plasenta adalah pelepasan plasenta sebelum waktunya. Plasenta itu secara normal terlepas setelah anak lahir, jadi plasenta terlepas sebelum waktunya kalau terlepas sebelum anak lahir. Akan tetapi pelepasan plasenta sebelum minggu ke 22 di sebut abortus dan kalau terjadi pelepasan plasenta pada plasenta yang rendah implantasinya maka bukan disebut solutio plasenta tapi plasenta previa. Jadi definisi yang lengkap : solutio plasenta adalah pelepasan sebagian atau seluruh plasenta yang normal implantasinya antara minggu 22 dan lahirnya anak.4
 






Solutio Plasenta adalah lepasnya plasenta dengan implantasi normal sebelum waktunya pada kehamilan yang berusia di atas 28 minggu.8
Solutio Plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. 9
Solutio Plasenta adalah suatu keadaan dalam kehamilan viable, dimana plasenta yang tempat implantasinya normal (pada fundus atau korpus uteri) terkelupas atau terlepas sebelum kala III. 10
Nama lain yang sering dipergunakan dalam kepustakaan adalah :
·      Abrupsio plasenta
·      Ablatio plasentae
·      Accidental haemorrhage
·      Premature separation of the normally implanted plasenta
Pada solution plasenta darah dari tempat pelepasan, mencari jalan keluar antara selaput janin dan dinding rahim, dan akhirnya keluar dari cervix; terjadilah perdarahan keluar atau perdarahan Nampak. Kadang-kadang darah tidak keluar tapi berkumpul di belakang plasenta membentuk haematom retroplacentair. Perdarahan semacam ini disebut perdarahan kedalam atau perdarahan tersembunyi. Kadang-kadang darah masuk kedalam ruang amnion. Sehingga perdarahan tetap tersembunyi.
Solution plasentae dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yang lebih khas dan pada umumnya lebih berbahaya dari pada  solution plasentae dengan perdarahan keluar.
Perbedaan solution plasentae dengan perdarahan tersembunyi dan dengan perdarahan keluar, yaitu :
-          Dengan perdarahan tersembunyi :
· Pelepasan biasanya komplit
· Sering disertai toxaemia
· Hanya merupakan 20 % dari solution plasentae
-          Dengan perdarahan keluar :
· Biasanya inkomplit
· Jarang disertai toxaemia
· Merupakan 80 % dari solution plasentae
Perdarahan pada solution plasentae terutama berasal dari ibu tapi dapat juga berasal dari anak.
 
Pembagian Solutio Plasenta ; Plasenta yang terlepas semuanya disebut Solutio Plasenta Totalis. Plasenta yang terlepas sebagian disebut Solutio Plasenta Parsial. Plasenta yang terlepas hanya sebagian kecil pinggir plasenta disebut Ruptura Sinus Marginalis. Solutio Plasenta dibagi menjadi 3:
1.    Solutio Plasenta ringan
·        tanpa rasa sakit
·        pendarahan kurang dari 500cc warna akan kehitam-hitaman
·        plasenta lepas kurang dari 1/5 bagian
·        fibrinogen diatas 250mg %
2.      Solutio Plasenta sedang
·        Bagian janin masih teraba
·        Pendarahan antara 500-100cc
·        Terjadi fetal distress
·        Plasenta lepas kurang dari 1/3 bagian
3.      Solutio Plasenta berat
·        abdomen nyeri,palpasi janin sukar
·        janin telah meninggal
Patofisiologi Solutio Plasenta ; Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematoma pada desidua, sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas.  Apabila perdarahan sedikit, hematoma yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu, dan tanda serta gejalanya pun tidak jelas. Kejadiannya baru diketahui setelah plasenta lahir, yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang berwarna kehitam-hitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi menghentikan perdarahannya. Akibatnya, hematoma retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus. Sebagian darah akan menyelundup di bawah selaput ketuban keluar dari vagina; atau menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban atau mengadakan ekstravasasi di antara serabut-serabut otot uterus. Apabila ekstravasasinya berlangsung hebat, seluruh permukaan uterus akan berbercak biru atau ungu. Hal ini disebut uterus Couvelaire, menurut orang yang pertama kali menemukannya. Uterus seperti itu akan terasa sangat tegang dan nyeri. Akibat kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter, banyak tromboplastin akan masuk ke dalam peredaran darah ibu, sehingga terjadi pembekuan intravaskuler di mana-mana, yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya, terjadi hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darah tidak hanya di uterus, akan tetapi juga pada alat-alat tubuh lainnya. Perfusi ginjal akan terganggu karana syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguria dan proteinuria akan terjadi akibat nekrosis tubuli ginjal mendadak yang masih dapat sembuh kembali, atau akibat nekrosis korteks ginjal mendadak yang biasanya berakibat fatal. Nasib janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas, mungkin tidak berpengaruh sama sekali, atau mengakibatkan gawat janin. Waktu, sangat menentukan hebatnya gangguan pembekuan darah, kelainan ginjal, dan nasib janin. Makin lama sejak terjadinya Solutio plasenta sampai selesai, makin hebat umumnya komplikasinya.
Etiologi ; Sebab primer solutio plasenta belum jelas, tetapi di duga bahwa hal-hal yang tersebut di bawah dapat menyebabkannya, yaitu :
·        Hypertensi essentialis atau preeklampsi
·        Tali pusat yang pendek
·        Trauma
·        Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior
·        Uterus yang sangat mengecil (hydramnion, gemeli)
Di samping itu ada pengaruh :
·        Umur lanjut
·        Multipara
·        Defisiensi ac. Folicum
Solution plasentae dimulai denagn perdarahan dalam decidua basalis, terjadilah haematom dalam deciduas yang mengangkat lapisan-lapisan diatasnya. Haematom ini makin lama makin besar, hingga makin lama makin besar bagian plasenta yang terlepas dan tak berfaal. Akhirnya haematom mencapai pinggir plasenta dan mengalir ke luar antara selaput janin dan dindng rahim.

Gejala-gejala :
·        Perdarahan yang disertai nyeri, juga di luar his
·        anemia dan shock : beratnya anemia dan shock sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar
·        rahim keras seperti papan dan nyeri di pegang karena isi rahim bertambah dengan darah yang berkumpul di belakang plasenta hingga rahim teregang (uterus in bois)
·        palpasi sukar karena rahim keras
·        fundus uteri makin lama makin naik
·        bunyi jantung biasanya tidak ada
·        pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus (karena isi rahim bertambah)
·        sering ada proteinuria karena disertai toxaemia
diagnosa di dasarkan atas adanya perdarahan antepartum yang bersifat nyeri, uterus yang tegang dan nyeri dan setelah plasenta lahir atas adanya impressi (cekungan) pada permukaan maternal plasenta akibat tekanan haematom retroplasentair
perbedaan antara solutio plasentae dan plasentae previa
solutio plasentae :
·      perdarahan dengan nyeri
·      perdarahan segera disusul partus
·      perdarahan hanya keluar sedikit
·      palpasi sukar
·      bunyi jantung anak biasanya tidak ada
·      pada toucher tidak teraba plasenta tapi ketuban yang terus menerus tegang
·      ada impressi pada jaringan plasenta karena haematom

plasentae previa :
·      perdarahan tanpa nyeri
·      perdarahan berulang-ulang sebelum partus
·      perdarahn keluar banyak
·      bagian depan tinggi
·      biasanya ada bunyi jantung anak
·      teraba jaringan plasenta
·      robekan selaput marginal

penyulit solutio plasentae ;
a         timbul dengan segera :
·        perdarahan
·        shock
perdarahan dan shock ; di obati denagn pengosongan rahim secepat mungkin hingga dengan kontraksi dan retraksi rahim perdarahan dapat berhenti. Persalinan dapat dipercepat dengan pemecahan ketuban dan pemberian infuse dengan oxytocin. Jadi pada solutio plasentae pemecahan ketuban tidak di maksudkan untuk menghentikan perdarahan dengan segera seperti pada plasenta previa tapi untuk mempercepat persalinan, dengan pemecahan ketuban regangan dinding rahim berkurang dan kontraksi rahim menjadi lebih baik. Tentu di samping tindakan tersebut diatas transfusi darah sangat penting.

b        timbul agak lambat :
·        kelainan pembekuan darah karena hypofibrinogenaemia
·        gangguan faal ginjal

Hypofibrinogenaemia ; Coagulopathi ialah kelainan pembekuan darah; dalam ilmu kebidanan paling sering disebabkan oleh solution plasenta, tapi juga di jumpai pada emboli air tuban, kematan janin dalam rahim dan perdarahan postpartum. Kadar fibrinogen pada wanita yang hamil biasanya antara 300-700 mg dalam 100cc. kalau kadar fibrinogen dalam darah turun di baeah 100 mg per 100 cc terjadilah gangguan pembekuan darah. Terjadinya hypofibrinogenaemia biasanya coagulopathi terjad dalam 2 fase :
·      Fase I  : pada pembuluh darah terminal (arteriol, kapiler, venole) terjadi pembengkakan darah, disebut disseminated intravascular clotting. Akibatnya ialah bahwa peredaran darah kapiler (microcirculasi) terganggu. Jadi fase I turunnya kadar fibrinogen disebabkan karena pemakain zat tersebut, maka fase I disebut juga coagulopathi consumtif. D duga bahwa haematom retroplacentair mengeluarkan tromboplastin yang menyebabkan pembekuan intravascular tersebut. Akibat gangguan microcirculasi terjadi kerusakan jaringan pada alat-alat yang penting karena hypoxia. Kerusakan ginjal menyebabkan oliguri/anuri. Akibat gangguan microcirculasi ialah shock.
·      Fase II : fase ini sebetulnya fase regulasi reparative ialah usaha badan untuk membuka kembali peredaran darah kapiler yang sumbat. Usaha ini dilaksanakan dengan fibrinolyse. Fibrinolyse yang berlebihan. Lebih lagi menurunkan kadar fibrinogen hingga terjadi perdarahn patologis.
Penentuan hypofibrinogenaemia ; Penentuan fibrinogen secara laboratories memakan waktu yang lama, maka untuk keadaan akut baik dilakukan clot observation test. Beberapa cc darah di amsukan dalam tabung reagens. Darah yang normal membeku dalam 6-15 menit. Jika darah membeku cair lagi dalam 1 jam maka ada aktifitas fibrinolyse.
Apoplexy uteroplacentair (uterus couvelaire) ; Pada solutio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Karena perdarahan ini uterus biru warnanya. Uterus couvelaire ini dapat menyebabkan perdarahan atonis tapi apakah uterus ini harus di angkat atau tidak, semata-mata tergantung pada kesanggupannya untuk menghentikan perdarahan. Rupa-rupanya perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah selaput perut disebabkan fibrnogenaemi.
Ganggun faal ginjal : penderita solutio plasenta sering ada oliguri partus. Gangguan faal ginjal ini adalah akibat dari vascular clotting dan shock. Dikatakan makin lama solutio plasenta berlangsung makin besar kemungkinan oliguri dan hypofibrinogenaemi, maka selain dari transfusi darah penyeesaian persalinan secepat mungkin adalah sangat penting.
Prognosa ; Prognosa untuk anak pada solutio plasenta yang berat adalah buruk; kematian anak 90 %. Untuk ibu solutio plasenta juga merupakan keadaan yang berbahaya tapi dengan persediaan darah yang cukup dan management yang baik kematian diluar negeri dapat ditekan sampai 1 %. Prognosa diantaranya tergantung pada : besarnya bagian plasenta yang terlepas, banyaknya perdarahan, beratnya hypofibrinogenaemi, ada atau tidak adanya toxaemi, pakah perdarahan Nampak atau tersembunyi da lamanya keadaan solutio berlangsung.
Pengobatan :
1        Umum
·        Pemberian darah yang cukup
·        Pemberian O2
·        Pemberian antibiotika
·        Pada shock yang berat diberi kortikosteroid dalam dosis tinggi
2        Khusus
a           Terhadap hypofibrinogenaemi
·        Substitusi dengan human fibrinogen 10 g atau darah segar
·        Menghentikanfibrinolyse dengan trasylol (proteinasein inhibitor)200.000 S.i.v. selanjutnya kalau perlu 100.000 /jam dalam infuse.
b           Untuk merangsang diurese : mannit, mannitol. Diurese yang baik lebih dari 30-40cc/jam
3        Obstetris; Pimpinan persalinan pada solution placenta bertujuan untuk mempercepat persalinan sedapat-dapatnya kelahiran terjadi dalam 6 jam.
Alasannya ialah :
·        Bagian plasenta yang terlepas meluas
·        Perdarahann bertambah
·        Ypofibrinogenaemi menjelma atau bertambah
Tujuan ini di capai dengan :
a           Pemecahan ketuban : pemecahan ketuban pada solution plasenta tidak bermaksud untuk menghentikan perdarahan dengan segera tetapi untuk mengurangkan regangan dinding rahim dan dengan demikian memperceat persalinan.
b           Pemberian infuse pitocin ialah 5 S dalam 500cc glucose 5 %
c           SC dilakukan :
·        Kalau cervix panjang dan tertutup