Wednesday, February 1, 2012

BAYI BARU LAHIR

BAB II
ISI

2.1 Adaptasi Neonatus Untuk Bernafas
Saat lahir, bayi mengalami perubahan-perubahan fisiologis yang banyak dan cepat. Kesintasan tergantung pada pertukaran oksigen dengan karbon-dioksida yang cepat dan benar. Untuk pertukaran efisien, alveoli paru yang terisi cairan harus diisi dengan udara, udara tersebut harus ditukar oleh gerakan pernafasan yang tepat, dan suatu mikrosirkulasi yang banyak dan terletak dekat dengan alveoli harus sudah terbentuk.

2.1.1 Inisiasi Pernafasan
Segera setelah lahir, pola pernafasan bergeser dari satu inspirasi episodik dangkal, yang khas pada pernafasan janin, menjadi pola inhalasi lebih dalam dan teratur. Aerasi paru-paru neonatus bukanlah inflasi dari suatu strukrur yang kolaps (kempes), melainkan, pergantian cepat cairan bronkhial dan alveoli dengan udara. Pada domba, dan diperkirakan pada bayi manusia, cairan alveoli yang tersisa setelah kelahiran dibersihkan melalui sirkulasi paru dan, pada tingkat yang lebih kecil, melalui limfatik paru (Chernick, 1978). Keterlambatan pengeluaran cairan dari alveoli mungkin ikut menimbulkan sindrom takipnea transien pada neonatus. Karena cairan digantikan dengan udara, terdapat pengurangan cukup besar pada kompresi vaskular paru dan, selanjutnya, menurunkan tahanan aliran darah. Dengan turunnya tekanan darah arteri pulmonalis, duktus arteriosus normalnya menutup. Penutupan foramen ovale lebih variabel.
Tekanan negatif intratoraks yang tinggi diperlukan untuk menghasilkan pemasukan udara pertama kali ke dalam alveoli yang penuh terisi air. Biasanya, dari pernafasan pertama setelah lahir ini, secara progresif lebih banyak udara residual terakumulasi di dalam paru-paru, dan pada setiap pernafasan berikutnya, diperlukan tekanan pembukaan paru yang lebih rendah. Pada bayi aterm normal, pada sekitar pernafasan kelima, perubahan tekanan-volume yang dicapai pada setiap respirasi sangat serupa dengan orang dewasa normal.
2.1.2 Tegangan Permukaan Alveolar Dan Surfaktan Paru
Bahan aktif-permukaan menurunkan tegangan permukaan alveoli, oleh karena iru men-cegah terjadinya kolaps paru pada setiap ekspirasi. Tidak ada surfaktan yang cukup, lazim pada bayi prematur, menyebabkan timbulnya sindrom distress pernafasan dengan cepat.
2.1.3 Rangsangan Untuk Bernafas
Biasanya neonatus mulai bernafas dan menangis segera setelah lahir, yang menunjukkan terbentuknya respirasi aktif. Semua faktor yang terlibat dalam pernafasan pertama kali sulit untuk diterangkan, tentu karena banyak rangsangan halus individual yang ikut ambil bagian secara simultan. Sebagai contoh, stimulasi fisik, seperti penanganan bayi selama pelahiran, diyakini merangsang respirasi.
Kompresi Toraks Janin pada persalinan kala dua mendorong cairan untuk keluar dari saluran pernafasan. Saunders (1978) menemukan bahwa tekanan yang agak besar sering ditimbulkan oleh kompresi dada pada kelahiran pervaginam dan diperkirakan bahwa cairan paru-paru yang didorong setara dengan seperempat kapasitas residual fungsional. Jadi, bayi yang lahir dengan seksio sesarea mungkin mengandung cairan lebih banyak dan udara lebih sedikit di dalam parunya selama enam jam pertama setelah lahir (Milner dkk., 1978). Kompresi toraks yang menyertai kelahiran pervaginam dan ekspansi yang mengikuti kelahiran, mungkin merupakan suatu faktor penyokong pada inisiasi respirasi.
Deprivasi Oksigen dan Akumulasi Karbondioksida juga dapat merangsaag respirasi. Sampel darah yang didapat dari kateter yang ditanam pada pembuluh darah bayi hewan percobaan selama beberapa waktu, sebagaimana kordosenresis pada manusia, berisi kadar Po2 yang rendah cibandingkan dengan standar dewasa. Pada binatang, suatu penurunan lebih lanjut pada Po2 menghilangkan gerakan respirasi janin, sedangkan peningkatan Pco, menaikkan frekuensi dan besarnya gerakan pernafasan janin (Davves, 1974). Untuk alasan-alasan yang terlebih clahulu, tampaknya paling mungkin janin merespon terhadap hipoksia dan hiperkapnea dengan cara yang sama di uterus dan setelah lahir.

2.2 Penatalaksanaan Kelahiran
PERAWATAN SEGERA. Pada saat kepala bayi dilahirkan, baik pervaginam atau dengan seksio sesarea, wajah segera dibersihkan dan mulut serta hidung disedot. Sebuah syringe karet lunak atau yang serupa dimasukkan dengan hati-hati, cukup baik untuk tujuan ini. Sebelum mengklem dan memotong tali pusat, hal yang bermanfaat untuk menyedot mulut dan faring lagi sambil bayi masih digantung dengan kepala di bawah. Begitu tali pusat telah diputuskan, bayi segera ditelentangkan dengan kepala lebih rendah dan dibalik ke samping diruang penghangat yang telah dilengkapi dengan pengatur suhu dan perawatan intensif segera (Gambar 16-1). Untuk mengurangi kehilangan panas, bayi dilap sampai kering.
GAMBAR 16-1. Unit perawatan janin yang diatur secara thermostat di daiam ruang bersalin.
Individu yang membantu kelahiran bayi bertanggung jawab untuk perawatan segera pasca lahir sampai orang yang mempunyai kualifikasi tiba. Seseorang yang mempunyai kualifikasi untuk melakukan resusitasi neonatus harus segera disediakan di rumah sakit pada saat persalinan.
EVALUASI JANIN. Sebelum dan selama proses kelahiran, perhatian cermat harus diberikan pada penentu kesejahteraan bagi neonatus berikut:
1.      Status kcsehatan ibu
2.      Komplikasi prenatal
3.      Komplikasi persalinan
4.      Usia gestasi
5.      Lamanya persalinan
6.      Lamanya pecah ketuban
7.      7. Jenis, jumlah, \vaktu, dan rute pemberian obat-:     obatan
8.      Jenis dan lamanya anestesi
9.      Setiap kesulitan pada pefahiran
Bayi diinspeksi untuk setiap kelainan yang terlihat. Tali pusat dipqtong, kemudian janin ditangani oleh asisten yang terlatih untuk perawatan lebih lanjut.
Petugas yang akan segera bertugas merawat bayi tersebut hendaknya mengamati pernafasan dari dekat dan memeriksa frekuensi denyut janrung bavi. Frekuensi denyut jantung dapat ditentukan dengan auskultasi pada dada atau palpasi di pangkal tali pusat. Denyut jantung yang mudah dilihatsebanyak 100/menit atau lebih dapat diterima. Bradikard: = menetap memerlukan resusitasi segera. Berikutnya, mulut, nares, dan faring dengan hati-hati disedot.
Sebagian besar bayi normal mengambil nafas dalam beberapa detik setelah lahir dan menanti. dalam setengah menit. Kalau pernafasannya lambat. pengisapan mulut dan faring diikuli tepukan pada telapak kaki dan usapan punggung, biasanya merangsang pernafasan. Pemanjangan interval ini melebihi 1 dan 2 menit, menunjukkan abnormalitas. Kekurangan bernafas yang berkelanjutan memerlukan resusitasi aktif.

TIDAK ADANYA RESPIRASI EFEKTIF. Penyebab utama kegagalan melakukan respirasi efektif rnencakup hal berikut:
1.      Hipoksemia fetus karena sebab apapun,
2.      Pemberian obat kepada ibu,
3.      Imaturitas fetus yang nyata,
4.      Sumbatart saluran pemapasan "bagian atas,
5.      Pneumotoraks,
6.      Kelainan paru labinya, baik yang intrinsik (misalnya, hipoplasi) atau ekstrinsik (misalnya, hernia diafragmatika),
7.      Aspirasi cairan amnion yang jelas terkontair.:-nasi mekonium,
8.      Kelainan perkembangan sistem saraf pusat
9.      Septikemia.

2.3 Metode Yang Digunakan Untuk Mengevaluasi Kondisi Neonatus
NILAI APGAR. Cara yang sangat bermanfaat untuk : Mengevaluasi bayi adalah sistem nilai Apgar yar.g diterapkan pada satu menit dan 5 menit setelah lahir (Tabel 16-1).
Nilai Apgar menit pertama menentukan perlunya resusitasi segera. Kebanyakan bayi pada saat lahir memiliki kondisi yang bagus, yang diperlihatkan dengan nilai Apgar 7 sampai 10, car tidak memerlukan bantuan selain mungkin penve-dotan nasofaring sederhana. Nilai Apgar 10 ca.arr kenyataan sangat jarang. Bayi dengan nilai 4 sarr.r ; 6 pada menit pertama akan menampakkan depre: pernafasan, lemas (jlcicid), dan tampak pucat sa— - L. biru. Namun, frekuensi denyut jantung dan ir.zt-bilitas refleksnya baik. Bayi dengan nilai 0 sampai 3,
TABEL 16-1.   Sistem Penilaian Apgar
biasanya mempunyai denyut jantung yang lambat sampai tak terdengar dan respon refleks rendah atau tidak ada. Resusitasi, termasuk ventilasi buatan, hendaknya segera dimulai. Bayi seperti ini sering-kali mudah dikenali. Mereka lemas, apnea, dan sering berlumuran mekonium, dan biasanya frekuensi denyut jantung di bawah 100.
Nilai Apgar adalah alat klinis yang sangat berguna untuk mengidentifikasi neonatus yang membutuhkan resusitasi, serta untuk menunjukkan efektivitas berbagai nilai resusitas. Sayangnya, beberapa usaha telah dilakukan tanpa data yang mendukung untuk nilai Apgar dengan kejadian antenatal atau hasil jangka panjang. Atas alasan yang tidak sepenuhnya jelas, telah disusun suatu definisi asfikiia yang salah, berdasarkan nilai Apgar belaka. Karena kesalahan konsep ini, American College of Obstetricians and Gynecologists (1986) dan American Academy of Pediatrics (1986) mengeluarkan suatu pernyataan bersama tentang penggunaan dan penyalahgunaan nilai Apgar. Pernyataan ini paling sering dilontarkan pada tahun 1996. Karena penting-nya pernyataan ini, dan dengan ijin American College of Obstetricians and Gynecologists, sekarang pernyataan ini dimuat dalam buku ini secara Iengkap.

PENGGUNAAN DAN PENYALAHGUNAAN NILAI APGAR.
Nilai Apgar, yang dirancang pada 1952 oleh Dr. Virginia Apgar, adalah suatu metoda cepat untuk menilai status neonatus (Apgar, 1953; Apgar dkk., 1958). Mudahnya pembuatan nilai dengan metoda ini telah mendorong penggunaannya pada banyak penelitian hasil akhir neonatus. Tetapi, penyalahgunaan penilaian ini telah menimbulkan suatu definisi yang salah tentang asfiksia. Asfiksia intrapartum mengesankan hiperkarbia dan hipoksemia janin, yang bila berkepanjangan akan mengakibatkan asidemia metabolik.
Karena gangguan intrapartum pada aliran darah uterus atau janin, jarang, kalau pun pernah, mutlak, asfiksia menjadi istilah umum yang tidak tepat. Istilah seperti liiperkarbia, hipoksia, asidemia metabolik, respira-torik, atau laktik lebih tepat, baik untuk penilaian segera neonatus maupun untuk penilaian retrospektif pena-talaksanaan intrapartum. Meskipun nilai Apgar terus memberikan "ringkasan" yang baik untuk melaporkan status neonatus dan efektifnya resusitasi, tujuan pernyataan ini adalah untuk menernpatkan nilai Apgar pada perspektif yang tepat.
Nilai Apgar terdiri atas lima komponen: frekuenoi denyut janrung, usaha bemafas, tonusotot, iritahilitas, refleks, dan warna kulit, yang masing-masing dapat diberi nilai 0,1, atau 2 (Tabel 16-1). Nilai Apgar yang dapat dipercaya membutuhkan penilaian komponen individual nilai oleh tenaga yang teriatih.
FAKTOR-FAKTOR YANG DAPAT MEMPENGARUHI NILAI APGAR
Meskipun jarang dinyatakan, harus elemen nilai tersebut seperti tonus, warna kulit, dan iritabilitas refleks sebagian terganrung pada mauritas fisiologik bayi. Jadi, bayi premarui sehat tanpa tanda-tanda serangan anoksik, asidemia, atau depresi serebral mungkin mendapatkan nilai yang rendah hanya karena imaruritasnya. (Amon dkk, 1987; Catlin dkk, 1986).
Sejumlah pengobatan pada ibu dan kondisi janin dapat mempengaruhi nilai Apgar, antara lain maiformasi neuromuskuleratau serebral vang dapat menurunkan tonus dan usaha bernafas. Kondisi kardiorespirasi dapat mengganggu denyut jantung, pernafasan, dan tonus. Infeksi dapat menurunkan tonus, warna dan respons terhadap usaha resusitasi. Informasi tambahan dibutuhkan untuk menginterpretasikan nilai Apgar secara tepat pada bayi yang diresusitasi. Jadi, untuk menyamakan ditemukannya nilai Apgar rendah saja dengan asfiksia atau dengan hasil akhir neurologik masa datang menunjukkan penyalahgunaan nilai tersebut.
Niiai Apgar dan Kecacatan yang Mengikuti
Nilai 1-menit yang rendah tidak berkorelasi dengan hasil akhir masa mendatang. Nilai Apgar 5-menit, khususnya perubahan nilai antara 1 dan 5 menit, bermanfaat sebagai indeks untuk efektifhya upaya resusitasi.Namun, nilai 5-menit 0 sampai 3 meskipun disebabkan oleh hipoksia, hanya mengindikasikan beratnya masalah dan kurang korelasinya dengan hasil akhir neurologik masa datang (Nelson dan Ellenberg, 1981; Stanley, 1994). Nilai Apgar 0 sampai 3 pada 5 menit-dihubungkan dengan risiko cerebral palsy yang semakin meningkat, tetapi risiko ini hanya meningkat dari 0,3 sampai 1 persen (Nelson dan Eilenberg, 1981; Stanley 1994)., Nilai Apgar 5-menit 7 sampai 10 diang-gap normal. Nilai 4, 5, dan 6 adalah nilai antara dan bukan merupakan tanda risiko tinggi untuk disfungsi neurologik di kemudian hari. Seperti telah disebutkan, nilai-nilai di atas dipengaruhi oleh ketidakmatangan fisiologik, sedasi, serta adanya malformasi kongenital, dan faktor-faktor lain.
Karena nilai Apgar 1 dan 5 menit kurang berkorelasi dengan penyebab maupun hasil akhir, nilai ini saja hendaknya tidak dianggap sebagai bukti atau akibat asfiksia yang berat. Karena itu, nilai Apgar 5 menit yang rendah saja tidak membuktikan bahwa cerebral' palsy yang terjadi kemudian disebabkan oleh asfiksia perinatal.
Korelasi nilai Apgar dengan hasil akhir neurologik masa datang meningkat kalau nilainya adalah 0 sampai 3 pada 10, 15, dan 20 menit, tetapi tetap saja tidak dapat mengindikasikan penyebab disabilitas di masa mendatang (Freeman and Nelson, 1988; Nelson dan Ellenberg, 1981). Istilah asfiksia dalam konteks klinis harus disimpan untuk menguraikan suatu kom-binasi asidemia, hipoksia dan asidosis metabolik yang merusak. Neonatus yang telah mempunyai "asfiksia" ysng cukup berat sehingga menyebabkan cedera neu-rologis akut sebelum dilahirkan harus menunjukkan semua hal berikut:
         Asidemia metabolik atau campuran yang berat (pH < 7,0) pada darah arteri tali pusat, jika dapat.
         Suatu nilai Apgar 0-3 lebih dari 5 menit
         Manifestasi neurologis neonatus (mis. kejang, koma, atau hipotonik)
         Disrungsi organ mulhsistem (misal. kardiovaskuler, gastrointestinal, hematologik, pulmonar, atau sis-lem renal)
Nilai Apgar saja tidak dapat menentukan hipoksia sebagai penyebab cerebral palsy. Seorang bayi cukup bulan dengan nilai Apgamya 0 sampai 3 pada menit kelima dan membaik menjadi 4 atau lebih tinggi pada menit ke 10 kemungkinan 99 persen tidak terkena cerebral palsy pada usia 7 tahun. (Nelson dan Ellenberg, 1981). Sebaliknya, 75 persen anak dengan cerebral palsy mempunyai nilai Apgar normal saat lahir (Nelson dan Ellenberg, 1981).
Cerebral palsy adalah satu-satunya defisit neurologi yang jelas terkait dengan asfiksia perinatal. Meskipun retardasi mental dan epilepsi dapat menyertai cerebral palsy, tidak ada bukti bahwa kondisi ini disebabkan oleh asfiksia perinatal, kecuali kalau cerebral palsy juga ada dan bahkan hubungannya diragukan (Levenna dan kolaborator, 1986; PanetrC 1993)

Kesimpulan
Nilai Apgar bermanfaat untuk menilai kondisi janin pada saat lahir. Penggunaan nilai Apgar untuk maksud lain, misalnya pengumpulan nilai Apgar anak-anak saat masuk sekolah, tidaklah tepat. Nilai Apgar rendah mungkin menunjukkan sejumlah faktor-faktor pada janin dan ibu. Nilai Apgar saja sebaiknya tidak digunakan sebagai bukti bahwa kerusakan neurologis disebabkan oleh hipoksia atau akibat penatalaksanaan intrapartum yang tidak tepat. Hipoksia sebagai penyebab cedera neurologi akut dan hasil neurologi yang merugikan terjadi pada bayi yang menunjukkan em-pat temuan perinatal yang tertera pada Commitee Opinion ini dan kemungkinan penyebab kerusakan neu-rologisnya telah disingkirkan. Dengan tidak adanya bukti-bukti seperti itu, defisiensi neurologis selanjut-nya tidak dapat dianggap akibat asfiksia perinatal a tau hipoksia. (Branndan Dykes, 1977, Nelson dan Leviton, 1991).
PENELITIAN KADAR ASAM BASA DARAH TALI PUSAT. Darah yang diambil dari pembuluh darah umbilikus digunakan untuk penelitian asam-basa guna memeriksa status metabolik janin dalam menit dan jam sebelum lahir. Oksigenasi janin dan pH secara garis besar menurun selama persalinan normal (Dildy dkk, 1994). Kadar gas dan pH darah tali pusat normal pada neonatus dirangkum pada tabel 16-2.
Berdasarkan data kelahiran sebanyak 19.000 lebih, maka diketahui batas bawah pH normal pada neonatus dari 7,04 sampai 7,10 (Boylan dan Parisi, 1994). Jadi, kadar ini harus dipertimbangkan untuk mendefinisikan asidemia neonatus. Sebagian besar janin akan menoleransi asidemia intrapartum dengan pH sampai 7,00 tanpa menimbulkan gangguan neurologis (Freeman dan Nelson, 1988; Gilstrap dkk, 1989). Goldaber dkk (1991) menemukan bahwa jika ambang batas pH dibawah 7,00 terjadi kenaikan kematian neonatus dan disfungsi neurologis secara signifikan (lihat Tabel 16-3.)
EFEK USIA GESTASI PADA NILAI APGAR DAN pH.
Ramin dkk (1989) melaporkan pengamatan 77 neonatus prematur dan 1292 neonatus cukup bulan dan menemukan frekuensi asidemia yang tidak berbeda secara signifikan di antara usia gestasi. Mereka juga mengamati bahwa neonatus prematur, secara signifikan, mempunyai nilai Apgar yang lebih rendah
TABEL 16-2.   Kadar Gas dan pH Darah Tali Pusat pada Neonatus Normal Cukup Bulan

daripada yang telah dilaporkan oleh peneliti lain. (Catlin dkk, 1986; Goldenberg dkk, 1984). Dengan menggunakan koding International Classification of Disease (ICD-9- CM, 1980) yang keliru untuk asfiksia yang hanya berdasarkan pada nilai Apgar menit-1 kurang dari 7 (lihat "Penggunaan dan Penyalah-
gul'.aan Niiai Apgar" sebelumnya pada bab ini), padu penelitian lebih lanjut, 36 persen bayiprematur ak^n dianggap mempunyai asfiksia ringan (Nilai Apgar 6 atau kurang) dan 12 persen dianggap mempunyai asfiksia berat pada saat lahir (Nilai Apgar mcnil-1 3 atau kurang). Sebaliknya, hanya 8 persen
TABEL 16-3.   pH Darah Arteri Umbilikus yang Menyertai Morbiditas Neonatus, Mortalitas, dan Nilai Apgar pada Bayi Cukup Bulan






TABEL 16-4.  Kadar Gas dan pH Darah Tali Pusat pada Bayi Premalur


T

dari bayi-bayi ini yang mempunyai asidemia bila nilai pH diputuskan tinggi sebesar 7,20 atau kurang. Jadi, dalam penelitian Ramin dkk (1989), tampak jelas bahwa faktor paling penting yang memenga-ruhi nilai Apgar adalah usia gestasi. Dickinson dkk. (1992) dalam penelitian yang lebih besar^mengenai efek kelahiran prematur pada gas darah tali pusat, mendapatkan kesimpulan yang sama. Hal ini sekali lagi menekankan bahwa nilai Apgar 7 pada neona-tus prematur mungkin menunjukkan nilai normal yang lebih tinggi. Lebih penting lagi, kadar gas tali pusat mungkin bernilai lebih daripada..nttai Apgar pada janin prematur. Kadar normal gas dan pH darah arteri umbilikus pada janin prematur diper-lihatkan pada Tabel 16-4.
FISIOLOGI ASAM-BASA JANIN. Janin memproduksi asam karbonat dan organik. Asam karbonat (H2CO,) dihasilkan dari metabolisme oksidatif CO2. Janin dapat menghilangkan CO, secara cepat melalui sirkulasi plasenta; tetapi ketika H2CO, berakumulasi di darah janin tanpa peningkatan asam organik, kea-daan ini dikenal sebagai asidemia respiratorik. Asam organik secara primer dihasilkan oleh metabolisme anaerobik dan mencakup asam laktat dan P-hidroksibutirat Asam organik ini dihilangkan secara perlahan dari darah janin, dan ketika asam tersebut berakumulasi tanpa disertai peningkatan H,COV keadaan ini menyebabkan asidemia meta-bolik. Dengan terjadinya asidemia metabolik, bikar-bonat (HCO,) menurun karena digunakan sebagai buffer asam organik. Suatu peningkatan H2CO, dan asam organik (terlihat sebagai penurunan HCO,) dikenal sebagai asidemia metabolik-respiratorik campuran.
Pada janin, asidemia respiratorik dan metabolik dan akhirnya asidosis jaringan kemungkinan besar berperan dalam pemburukan secara progresif yang berkelanjutan. Hal ini berbeda dengan dewasa pada dewasa penyebab asidemia respiratorik (penyakit pulmoner) dan metabolik (diabetes) berbeda. Pada janin, plasenta berrungsi sebagai paru dan ginjal (sampai tahap tertentu). Satu penyebab utama mun-culnya asidemia pada janin adalah penurunan perfusi uteroplasenta. Hal ini mengakibatkan retensi CO2 (asidemia respiratorik), dan, bila cukup berat serta berlarut-larut, akhimya menyebabkan asidemia campuran atau metabolik.
pH darah aktual tergantung pada proporsi asam karbonat dan organik serta jumlah bikarbonat yang merupakan buffer utama dalam darah. Hal tersebut paling baik diilustrasikan dengan pembagian Henderson-Hasselbacru
 [basa]  ..    .      HCCb pH = pK -f log -——=- atau pK + leg -
[asam]
H2CO3
Untuk tujuan klinis, HCO, menggambarkan komponen metabolik dan.dilaporkan sebagai HCO, dalam mEq\L. Konsentrasi H2CO, menggambarkan komponen respirasi dan disebut sebagai Pco2 dalam mm Hg, jadi:
pH = pK + log
metabolik (HCChmEq / L) respiratori Pco^(mmHg)
Delta basa adalah angka yang telah dikalkulasi dan digunakan sebagai ukuran perubahan kapasitas buffer bikarbonat (HCO,). Sebagai contoh, konsentrasi   bikarbonat   akan   menurun   pada   asidemia.
metabolik karena dipakai untuk mempertahankan pH normal. Defisit basa terjadi ketika konsentrasi HCOj menurun hingga di bawah normal, dan suatu base excess muncul ketika kadar HCO3 di atas normal. Harus ditekankan kembali bahwa suatu defisit basa yang besar dan kadar HCO- rendah (kurang dari 12 mEq/L) yang menyertai asidemia respi-ratorik-metabolik lebih sering menyertai neonarus depresi daripada asidemia campuran (defisit basa kecil dan kadar HCO3 lebih mendekati normal) (American College of Obstetricians and Gynecologist, 1995; Gilsrrap dan Cunningham, 1994).
Semua pertimbangan ini didasarkan pada asum-si pH ibu dan gas darah dalam keadaan normal.
DIAGNOSIS KLINIS ASIDEMIA SIGNIFIKAN. Pada janin, asidemia metabolik muncul ketika deprivasi oksigen berlangsung cukup lama dan parah sampai membutuhkan metabolisme anaerobik untuk me-menuhi kcbutuhan energi sel janin. Asidosis metabolik, didefinisikan sebagai suaba buffer basa arteri umbilikus kurang dari 30 mmol/L, jarang terjadi; Low dkk (1994) mendeskripsikan asidosis seperti itu hanya terjadi sebanyak 0,4 persen pada lebih dari 14.000 kelahiran cukup bulan. Kemudian mereka mengusulkan bahwa ambang batas asidosis fetal adalah defisit basa lebih dari 12 mmol/L (Low dkk, 1997). Mereka mempertimbangkan defisit basa lebih dari 16mmol/Lsebsgai indikasi asidosis fetalberat. Asidemia metabolik mengakibatkan tingkat dis-fungsi multiorgan yang tinggi dan walaupun jarang, hipoksia yang diinduksi asidemia metabolik dapat begitu beratnya sehingga dapat menyebabkan gang-guar. reurologis selanjutnya. Secara definisi, janin dengan asidemia seperti itu tidak mungkin baru saja menderita cedera yang diinduksi hipoksia. Namun, asidosis metabolik berat kurang dapat memperkira-kan gangguan neurologis selanjutnya pada janin cukup bulan. Meskipun asidosis metabolik yang lebih berat menimbulkan peningkatan komplikasi neona-tus segera pada kelompok janin dengan nilai Apgar 5 menit yang rendah, Socol dkk (1994) menemukan tidak ada perbedaan pada pengukuran gas darah arten umbilikus di antara individu yang menderita cerebral palsy dan mereka dengan keluaran neurologis selanjutnya yang normal. Ternuan seperti itu menimbulkan keraguan lebih lanjut mengenai hubung-an antara hipoksia intrapartum serta asidosis dan cerebral palsy selanjutnya pada janin cukup bulan. Pada janin dengan berat badan sangat rendah—kurang dari 1000 g—status asam basa neonatus mungkin berkaitan erat dengan keluaran neurologis jangka panjang. (Gaudier dkk, 1994;_Low dkk, 1995).
Kebalikan dengan asidemia metabolik, asidemia respiratorik, umumnya, muncul sebagai hasil gangguan akut pada pertukaran parsial gas, dengan retensi CO2 selanjutnya. Korrtpresi tali pusat semen-tara adalah faktor preeksistensi paling lazim pAda perkembangan asidemia respiratorik fetalis. Pada umumnya, asidemia respiratorik tidak menggs.m-barkan suatu gangguan yang dapat membahayakan janin. Low dkk (1994) tidak menemukan peningkatan komplikasi pada neonatus setelah asidosis respiratorik. Derajat pH yang dipengaruhi oleh Pco2, komponen respiratorik asidosis dapat dikalkulasi-kan dengan hubungan berikut; 10 unit tambahan Pco2 akan menurunkan pH sebanyak 0,08 unit. (Eisen'oerg dkk, 1987). Jadi pada asidemia metabo-lik-respiratorik campuran, komponen respiratorik ringan dapat dihitung secara mudah:
Selama persalinan, terjadi suatu prolaps akut tali pusat dan janin dilahirkan secara seksio sesarea 20 menit kemudian. pH arteri umbilikal saat lahir adalah 6.95, dengan Pco2 89 mmHg. Untuk menghitung derajat kompresi tali pusat dan gangguan pertukaran CCb selanjutnya yang memengaruhi pH, gunakan aturan yang sebelumnya telah dibicarakan: 89 mra Hg — 49 mm Hg (Pco; normal neonatus) = 40 mm Hg (CO2 excess). Untuk memperbaiki pH: (40 + 10) x 0,08 = 0,32; 6.95 + 0,32 =7,27. Karena itu, pH akibat prolaps tali pusat mendekati 7,27 berada dalam batas normal, dengan demikian memastikan intepretasi klinis tekanan denyut jantung janin baik sebelum kejadian yar.g tidak terduga ini.
Seperti yang dilekankan oleh American College of Obstetricians and Gynecologist (1995), istilah asfiksia lahir kurang tepat dan sebaiknya tidak digunakan. Lebih lanjut, asidemia saja bukanlah bukti yang cukup untuk menentukan bahwa telah terjadi cedera hipoksia. Dalam rangka menentukan hipoksia yang terjadi dekat kelahiran cukup berat untuk menyebabkan ensefalopati iskemia hipoksia, semua hal berikut ini harus ditemukan:
1.      Asidemia metabolik atau metabolik-respiratorik campuran arteri umbilikalis dengan pH kurang dari 7,00.
2.      Suatu nilai Apgar persisten 0 sampai 3 lebih dari 5 menit.
3.      Sekuele neurologis neonatus, seperti kejang, ko-ma atau hipotonia.
4.      Disfungsi sistem multiorgan.
PENGAMBILAN DARAH TALI PUSAT. Suatu segmen tali pusat sepanjang 10 sampai 20 cm diklem segera setelah kelahiran dengan dua klem dekat neonatus dan dua klem lagi dekat plasenta. Kepentingan untuk mengkiem tali pusat digarisbawahi oleh fakta yang menyatakan penundaan 20-30 detik dapat mengubah PcOj dan pH (Lievaart dan dejong, 1984). Tali pusat kemudian dipotong di antara kedua klem proksimal dan distal. Darah arteri diambil dari seg-men tali pusat yang terisolasi ke dalam suatu syringe plastik berisi lisophili&d heparin atau syringe, yang mirip dan telah dicuci dengan larutan heparin se-banyak 1000 U/mL. Jarum lalu ditutup, dan syringe yang telah ditutup tadi dimasukkan ke dalam kantung plastik yang berisi es (telah dihancurkan) dan segera dikirim ke laboratorium. Terdapat sedikit perubahan PcoA atau pH dalam darah yang disimpan dalam suhu kamar sclama lebih dari 60 menit (Duerbeck dkk, 1992). Chauhan dkk. (1994) mengembangkan model matematis yang memungki-kan prediksi status asam-basa yang masuk akal pada sampel yang diambil dari tali pusat dan di-analisa selambat-lambatnya 60 jam setelah kelahiran.
REKOMENDASI UNTUK PENENTUAN GAS DARAH TALI PUSAT. Suatu analisis dengan biaya efektif untuk pengukuran gas darah tali pusat universal belumlah dilakukan. Pada beberapa sentra, penentuan gas darah tali pusat dilakukan pada semua janin saat lahir. The American College of Obstetricians and Gynecologists (1995) merekomendasikan analisa gas dan pH darah tali pusat untuk diguna-kan pada beberapa neonatus dengan nilai Apgar rendah guna membedakan asidemia metabolik dari hipoksia atau penyebab lain nilai Apgar rendah. Meskipun penentuan asam-basa darah tali pusat mempunyai daya prediksi yang rendah untuk ke-luaran neurologis yang merugikan jangka panjang atau segera, penentuan tersebut sangat membantu untuk menyingkirkan kemungkinan kejadian intra-partum atau kelahiran yang dapat menyebabkan asidosis (Gilstrap dan Cunningham, 1994).

2.4 Resusitasi Aktif
Ketika janin mengalami asfiksia, apakah sebelum atau sesudah lahir, mereka menampakkan suatu urutan kejadian yang dapat diuraikan secara jelas, mengarah pada apnea primer atau sekunder (American Academy of Pediatrics and American Heart Association, 1994). Kekurangan oksigen tahap awal menghasilkan periode pernafasan cepat sementara. Jika keadaan seperti itu menetap, gerakan pernapasan berhenti dan janin masuk ke stadium apnea yang dikenal sebagai apnea primer. Hal ini disertai pe-nurunan frekuensi denyut jantung dan kehilangan

GAMBAR 16-2. Perubahan fisiologis pada apnea primer dan sekunder pada neonatus (atas izin dari The American Academy of Pediatrics, 1994)
tonus neuromuskular. Stimulasi sederhana dan pemaparan terhadap oksigen akan menghilangkan apnea primer. Jika deprivasi oksigen dan asfiksia menetap, janin akan mengalami usaha bemafas yang dalam, dan dilanjutkan dengan apnea sekunder. Hal ini disertai penurunan frekuensi denyut jantung lebih lanjut, penurunan tekanan darah, dan kehilangan tonus neurontuskular. Janin pada apnea sekunder tidak akan merespons stimulasi dan tidak akan secara spontan memulai kembali usaha bernafas. Kematian akan terjadi, kecuali diberi bantuan ventilasi. (Gambar 16-2). Secara klinis, apnea primer dan sekunder tidak dapat dibedakan. Untuk alasan ini, apnea pada janin harus dianggap sebagai apnea sekunder dan resusitasi janin yang apneik harus dimulaisesegera mungkin.
Aliran pertama resusitasi adalah mengenali neonatus yang membutuhkan bantuan secara cepat. Harus diingat juga bahwa mengisap mulut, iiidung dan trakea dapat menimbulkan stimulasi vagal yang signifikan dan secara refleks memperlambat frekuensi denyut jantung; jadi pengisapan secara ber-lebilmn atau tidak penting pada area ini harus dihin-dari.
Resusitasi aktif yang berhasil memerlukan
1.      Personil yang cakap yang segera siap siaga,
2.      Daerah kerja yang cukup luas dengan panas yang sesuai, dan cahaya yang cukup seperti yang ditunjukkan pada gambar 16-1.
3.      Perlengkapan untuk memberikan oksigen dengan tekanan positif intermiten melalui masker wajah dan untuk melaksanakan inrubasi endo-trakeal dengan pengisapan endotrakeal serta oksigenasi tekanan-positif.

GAMBAR 16-3. Sistem papan dinding dengah klip yang digunakan untuk menunjukkan peralatan dan obal-obatan yang dibu-tuhkan untuk resusitasi neonatus. Seperti yang ditunjukkan, satu alat yang hilang dapat diidentifikasi sekilas dan diganti antara kelahiran.
4.      Obat-obatan, syringe, jarum, dan katcter untuk memungkinkan pemberian cairan vohtme expander (saline normal, ringer laktat, dsrah, atau albumin 5%) nalokson (Narcan), natrium bikar-bonat dan epinefrin.
Peralatan resusitasi harus tersedia dan diperiksa se-cara rutin. Suatu metode yang berguna untuk me-mastikan bahwa suplai tersedia adalah sistem pengaturan dengan panan berklip yang diletakkan di dinding dan diarur sehingga seliap peralatan atau obat-obatan yang hilang dapat segera diketahui. (Gambar 16-3)

2.4.1 Potokol Resusitasi
Resusitasi akan sangat efektif bila protokol yang telah mapan ini diikuti. Protokol resusitasi neonatus berikut ini direkomen-dasikan oleh American Academy of Pediatrics and the American Heart Association (1994):
1.      Cegah kehilangan panas. Letakkan janin dengan pemanas pada punggungnya dan kering-kan cairan amnion
2.      Buka jalan napas. Jalan napas dibuka dengan mengisap mulut dan hidung jika tidak ditemu-kan mekonium. Jika ada mekonium, trakea mungkin membutuhkan pengisapan langsung. (Gambar 16-4)
3.      Evaluasi janin. Observasi respirasi, frekuensi denyut jantung, dan warna kulit untuk menentukan langkah selanjutnya yang penting. Tiga langkah awal ini harus dilakukan dalam waktu 20 detik atau kurang.
4.      Usaha pernapasan. Evaluasi usaha pemapasan terlebih dahulu. Jika tidak ada, lakukan ventilasi dengan tekanan positif. Jika ada, hitung frekuensi denyut jantung.
5.      Frekuensi denyut jantung. Berikutnya, evaluasi frekuensi denyut jantung. Jika frekuensinya kurang dari 100 denyut per menit, lakukan ventilasi dengan tekanan positif. (langsung langkah ke-7). Jika denyut lebih besar dari 100, berikut-nya adalah evaluasi warna janin.
6.      Warna. Evaluasi warna adalah langkah terakhir. Jika janin berwama merah muda, atau hanya menunjukkan sianosis perifer, lanjutkan obser-vasi sederhana. Jika janin menampakan sianosis sentral, oksigen yang mengalir bebas diberikan dengan konsentrasi 80 sampai 100 persen. Hal ini dilanjutkan selama bayi sianosis.
7.      Frekuensi denyut jantung (sambungan). Frekuensi denyut jantung dievaluasi setelah pemberian ventilasi tekanan positif 15 sampai 30 detik. Jika frekuensi denyut jantung sekarang di atas 100, evaluasi warna, seperti pada langkah ke 6. Jika frekuensi denyut jantung 60 sampai 100 dan meningkat, lanjutkan ventilasi. Jika
GAMBAR 16-4. Protokol penanganan mekonium pada neonatus. (atas seizin American Academy of Pediatrics, 1994)

BAGIAN !V   PERSALINAN DAN PELAHIRAN NORMAL


GAMBAR 16-5. Resusitasi kimia neo-natus yang mengalami depresi. (HR = frekuensi denyut jantung; PPV = ventilasi tekanan positif) (atas tin dari the American Academy of Pediatrics, 1994)
frekuensi denyut jantung di bawah 60 atau di-bawah 80 dan tidak meningkat, ventilasi dilan-jutkan dan kompresi dada dimulai. Pada situasi ini, intubasi trakea harus dipertimbangkan. 8. Kompresi dada. Mulai kompresi dada dengan kecepatan 2 kompresi per detik dengan berheriti selama 1/2 detik setiap kompresi ketiga unruk
ventilasi. Kompresi dihentikan setiap 30 detik selama 6 detik sementara denyut jantung dipe-riksa. Jika frekuensi denyut jantung tetap di bawah 80 denyut per menit setelah 30 detik ven-tiTasi dan kompresi dada, mulai resusitasi kimia. Resusitasi kimia. Resusitasi kimia terdiri atas epinefrine, penambahan volume, dan kemungkinan nalokson (Gambar 16-5). Epinefrin 1: 10.000 diberikan secara cepat baik melalui intra-vena maupun selang trakea dengan dosis 0,1 sampai 0,3 mL/kg. Penambahan volume dengan 10 mL/kg darah lengkap, albumin 5 %', salin normal, atau ringer laktat diberikan secara intra-- vena selama 5 sampai 10 menit apabila dicurigai terjadi hipovolemia. Larutan natrium bikarbo-nat 4,2 persen (0,5 mEq/mL) diberikan secara perlahan, selama sekurang-kurangnya 2 menit (1 mEq/kg per menit) pada kasus henti jantung memanjang yang tidak berespons terhadap te-rapi lain atau jika gas darah arteri menunjukkan asidemia metabolik berat. Bikarbonat harus diberikan hanya setelah ventilasi efektif telah dilakukan. Nalokson hidroklorida diindikasi-kan untuk depresi pernafasan yang nyata dan riwayat terakhir pemberian narkotik pada ibu. (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1996b). Untuk neonatus cukup bulan dan prematur, lebih disukai bila diberikan secara intravena atau intratekal dengan dosis 0,1 mg/kg. Dosis yang berulang sering diperlukan karena lama kerja beberapa narkotik melebihi nalokson (1 sampai 4 jam). Ketika diberikan secara intramuskular atau subkutan, absorpsi da-pat ditunda jika janin mengalami vasokon-striksi.
10. Intubasi trakea. Intubasi trakea penting pada • empat situasi: ketika verstilasi tekanan positif memanjang dibutuhkan, ketika kantung dan masker ventilasi tidak efektif, ketika dibutuhkan pengisapan trakea, dan ketika dicurigai terjadi hernia diafragmatika.
TEKNIK INTUBASI. Kepala janin berada dalam posisi menghadap ke atas. Laringoskop dimasukkan ke dalam sisi kanan mulut, kemudian diarahkan ke posterior ke arah orofaring (Gambar 16-6) kemudian laringoskop digerakkan secara perlahan ke dalam ruangan di antara dasar lidah dan epiglotis. Elevas: perlahan ujung laringoskop akan mengangkat ujung epiglotis serta memajankan glotis dan pita suara. Pipa endotrakea dimasukkan melalui sisi kanan mulut dan dimasukkan melalui pita suara sampai bahu pipa mencapai glotis. Ukuran pipa endotrakeal harus sesuai (Tabel 16-5). Langkah yang diambil untuk memastikan pipa berada dalam trakea dan bukan di esofagus adalah dengan mendengarkan bunyi napas atau suara gurgling jika udara dimasukkan ke dalam lambung. Setiap benda asing yang menghalangi pipa endotrakea harus segera disingkirkan dengan cara pengisapan. Mekonium,








GAMBAR 15-6. Gunakan laringoskop untuk memasukkan selang trakeal dengan pengamatan langsung. Oksigen diberikan dari pipa bengkok yang dipegang oleh seorang pembantu.
darah, mukus dan debris tertentu pada cairan amnion atau pada jalan lahir mungkin telah dihisap in utero atau saat mcrialui jaic.n lahir.
Pemberi resusitasi, menggunakan kantung venti­lasi yang tepat dan pipa trakea, harus menyalurkan udara kaya oksigen ke dalam pipa dengan interval 1 sampai 2 detik dengan tekanan adekuat uniuk mengangkat dinding toraks secara perlahan. Tekan-. an 25 sampai 35 cm H5O dibuluhkan untuk melebar-kan alveoli sebelum menyebabkan pneumotoraks at?.'.; pneuT.omedisvinum. Jika lambung mengembarig, pipa hampir pasti masuk ke dalam esofagus daripada ke dalam trakea. Saat respirasi spontan
TABEL 16-5. Ukuran yang sesuai pipa endotrakeal ber-dasarkan perkiraan berat atau usia keha-milan

Yang ade kuat telah teradi, pipa biasanya dapat diangkat secara aman.

2.4.2 Kesalahan Umum Pada Resusitasi Neonatus
Kalau upaya resusitasi tidak segera berhasil, kegagalan mugkin disebabkan oleh kesalahan teknis yang mudah di perbaiki. Operator yang sangat ahli dan berpengalamanpun dapat mengalami kesulitan dan kemungkinan kesalahan tekhnik hendaknya selalu di pikirkan kalau seorag bayi gagal memberi respon terhadap resusitasi. Keslahan-kesalahan umum ini meliputi hal-hal berikut :
1.      Tidak memeriksa perlengkapan resusitasi lebih dahulu
a.       Kantung resusitasi rusak
b.      Laringoskop dengan cahaya yang redup atau berkedip
2.      Penggunaan meja resusitasi yang dingin
3.      Inkubasi tidak berhasil
a.       Hiperrektensi leher
b.      Penyedotan tidak adekuat
c.       Kekuatan yang diberikan berlebihan.
d.      Penggunaan ukuran pipa endotrakeal yang tidak sesuai
4.      Venyilasi tidak adekuat
a.       Posisi kepala tidak tepat
b.      Pemasangan masker tidak tepat
c.       Penempatan pipa trakea ke dalam esofagus atau bronkus utama kanan.
d.      Kegagalan fiksasi trakea
5.      Kegagalan mendeteksi dan menentukan penyebab buruknya gerakan dada atau brahikardi persisten
6.      Kegagalan mendeteksi dan mengatasi hipovolemia
7.      Kegagalan melakukan masase jantung

2.5 Perawatan Neonatus Bayi Baru Lahir
PERUBAHAN SISTEM PERNAFASAN

Dua faktor yang berperan pada rangsangan nafas pertama bayi :
a. Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan luar rahim yang merangsang pusat pernafasan di otak.

b. Tekanan terhadap rongga dada yang terjadi karena kompresi paru-paru selama persalinan yang merangsang masuknya udara kedalam paru-paru secara mekanis (Varney, 551-552)

Interaksi antara sistem pernafasan, kardiovaskuler dan susunan syaraf pusat menimbulkan pernafasan yang teratur dan berkesinambungan serta denyut yang diperlukan untuk kehidupan.

Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk :
a. mengeluarkan cairan dalam paru-paru.
b. Mengembangkan jaringan alveolus dalam paru-paru untuk pertama kali.


Perubahan Dalam Sistem Peredaran Darah.

Setelah lahir darah bayi harus melewati paru untuk mengambil O2 dan mengantarkannya ke jaringan. Untuk membuat sirkulasi yang baik guna mendukung kehidupan luar rahim harus terjadi 2 perubahan besar :
a. Penutupan foramen ovale pada atrium jantung.
b. Penutupan ductus arteriosus antara arteri paru-paru dan aorta.

Oksigen menyebabkan sistem pembuluh darah mengubah tekanan dengan cara mengurangi dan meningkatkan resistensinya hingga mengubah aliran darah.

Dua peristiwa yang mengubah tekanan dalam sistem pembuluh darah :
a. Pada saat tali pusat dipotong.
Tekanan atrium kanan menurun karena berkurangnya aliran darah ke atrium kanan. Hal ini menyebabkan penurunan volume dan tekanan atrium kanan. Kedua hal ini membantu darah dengan kandungan O2 sedikit mengalir ke paru-paru untuk oksigenasi ulang.

b. Pernafasan pertama menurunkan resistensi pembuluh darah paru-paru dan meningkatkan tekanan atrium kanan. O2 pada pernafasan pertama menimbulkan relaksasi dan terbukanya sistem pembuluh darah paru-paru.

Peningkatan sirkulasi ke paru-paru mengakibatkan peningkatan volume darah dan tekanan pada atrium kanan. Dengan peningkatan tekanan atrium kanan dan penurunan tekanan atrium kiri, foramen ovale secara fungsional akan menutup.
Dengan pernafasan, kadar O2 dalam darah akan meningkat,mengakibatkan ductus arteriosus berkontriksi dan menutup. Vena umbilikus, ductus venosus dan arteri hipogastrika dari tali pusat menutup dalam beberapa menit setelah lahir dan setelah tali pusat diklem. Penutupan anatomi jaringan fibrosa berlangsung 2-3 bulan.

Sistem pengaturan Suhu, Metabolisme Glukosa, gastrointestinal dan Kekebalan Tubuh.

a. Pengaturan Suhu

Suhu dingin lingkungan luar menyebabkan air ketuban menguap melalui kulit sehingga mendinginkan darah bayi. Pembentukan suhu tanpa menggigil merupakan usaha utama seorang bayi yang kedinginan untuk mendapatkan kembali panas tubuhnya melalui penggunaan lemak coklat untuk produksi panas.
Lemak coklat tidak diproduksi ulang oleh bayi dan akan habis dalam waktu singkat dengan adanya stress dingin.


b. Metabolisme Glukosa

Untuk memfungsikan otak memerlukan glukosa dalam jumlah tertentu. Pada BBL, glukosa darah akan turun dalam waktu cepat (1-2 jam). BBL yang tidak dapat mencerna makanan dalam jumlah yang cukup akan membuat glukosa dari glikogen dalam hal ini terjadi bila bayi mempunyai persediaan glikogen cukup yang disimpan dalam hati.


c. Perubahan Sistem Gastrointestinal

Reflek gumoh dan reflek batuk yang matang sudah terbentuk pada saat lahir. Sedangkan sebelum lahir bayi sudah mulai menghisap dan menelan. Kemampuan menelan dan mencerna makanan (selain susu) terbatas pada bayi.
Hubungan antara esofagus bawah dan lambung masih belum sempurna yang berakibat gumoh. Kapasitas lambung juga terbatas, kurang dari 30 cc dan bertambah secara lambat sesuai pertumbuhan janin.


d. Perubahan Sistem Kekebalan Tubuh

Sistem imunitas BBL belum matang sehingga rentan terhadap infeksi. Kekebalan alami yang dimiliki bayi diantaranya :
1)      Perlindungan oleh kulit membran mukosa.
2)      Fungsi jaringan saluran nafas.
3)      Pembentukan koloni mikroba oleh kulit dan usus.
4)      Perlindungan kimia oleh lingkungan asam lambung. Kekebalan alami juga disediakan pada tingkat sel oleh sel darah yang membantu membunuh organisme asing.
 PERAWATAN TALI PUSAR
Tali pusar bayi baru lahir berwarna putih kebiru-biruan. Selepas kelahiran, dokter akan memotong tali pusar dan tali pusar yang ada di bayi baru lahir kira-kira panjangnya 1-2 inci. Tali pusar itu akan menjadi kering dan keriput, serta menjadi hitam, dan kemudian lepas dengan sendirinya dalam tempo kira-kira tiga minggu.
Proses menyusui dapat segera dilakukan begitu bayi lahir. Bayi
yang lahir cukup bulan akan memiliki naluri untuk menyusu pada ibunya di
20 – 30 menit setelah ia lahir. Seperti yang telah diketahui bersama, ibu harus menyusui sesering mungkin kapanpun bayi menginginkannya. Ini berarti, paling tidak tiap 2 hingga 3 jam sekali dan tiap 4 hingga 5 jam di malam hari dari 8 hingga
12 kali menyusui selama 24 jam. Umumnya bayi menyusu kira-kira 20-40 menit sekali.
Pada masa bayi baru lahir (Neonatal) dibagi menjadi 2 bagian, yaitu :
  1. Periode Partunate, dimana masa ini dimulai dari saat kelahiran sampai 15 dan 30 menit setelah kelahiran.
  2. Periode Neonate, dimana masa ini dari pemotongan dan pengikatan tali pusar sampai sekitar akhir minggu kedua dari kehidiupan pascamatur.
Ciri-Ciri bayi neonatal, yaitu :
  1. Masa bayi neonatal merupakan periode yang tersingkat dari semua periode perkembangan. Masa ini hanya dimulai dari kelahiran sampai tali pusar lepas dari pusarnya
  2. Masa bayi neonatal merupakan masa terjadinya penyesuaian yang radikal. Masa dimana suatu peralihan dari lingkungan dalam ke lingkungan luar.
  3. Masa bayi neonatal merupakan masa terhentinya perkembangan. Ketika periode pranatal sedang berkembang tiba-tiba terhenti pada kelahiran.
  4. Masa bayi neonatal merupakan pendahuluan dari perkembangan selanjutnya. Perkembangan individu di masa depan akan tampak pada waktu dilahirkan .
  5. Masa bayi neonatal merupakan periode yang berbahaya. Masa ini berbahaya karena sulitnya menyesuaikan diri pada lingkungan yang baru.
Penyesuaian pokok yang dilakukan bayi neonatal, yaitu :
  1. Perubahan suhu, dimana ketika didalam rahim suhu berkisar 1000 F, namun suhu diluar berkisar 600 sampai 700 F
  2. Bernapas, jika tali pusar diputus maka bayi mulai harus menapas serndiri.
  3. Mengisap dan menelan, jadi bayi sudah tidak lagi mendapat makanan melalui tali pusar tetapi memperoleh makanan dengan cara mengisap dan menelan
  4. Pembuangan, ketika bayi dilahirkan barulah alat-alat pembuangan itu berfungsi.
Indikasi umum tentang kesulitan menyesuaikan kehidupan setelah kelahiran,
  1. Berkurangnya berat badan
  2. Perilaku yang tidak teratur
  3. kematian pada bayi
Kondisi yang mempengaruhi penyesuaian diri pada kehidupan pascanatal :
  1. Lingkungan pranatal, dimana pada waktu dilingkungan pranatal tidak di rawat oleh ibunya sehingga dilingkungan pascanatal meempengaruhi perkembangannya.
  2. Jenis persalinan, mudah atau sulitnya persalinan mempengaruhi penyesuaian pascanatal.
  3. Pengalaman yang berhubungan dengan persalinan, ada dua pengalaman yang berpengaruh besar pada penyesuaian pascanatal,yaitu seberapa jauh ibu terpengaruh oleh obat-obatan dan mudah sullitnya bayi bernapas.
  4. Lamanya periode kehamilan, jika bayi yang dilahirkan sebelum waktunya di sebut premature, sedangkan yang terlambat disebut postmatur. Abortus : bayi lahir dengan berat badan kurang dari 500 g, dan / atau usia gestasi kurang dari 20 minggu. Angka harapan hidup amat sangat kecil, kurang dari 1%
  5. Sikap Orang tua, sikap yang menyenangkan dari orang tua memperlakukan bayinya itu akan mendorong penyesuaian yang baik.
  6. Perawatan pascanatal, yaitu ada tiga aspek : pertama kebutuhan tubuh, kedua rangsangan yang diberikan.dan ketiga kepercayaan orang tua.
& Bahaya pada bayi neonatal, yaitu :
  1. Bahaya fisik, seperti lingkungan pranatal yang tidak baik, persalinan yang sulit dan ruwet, kelahiran kembar, postmatur, premature dan kematian bayi
  2. Bahaya psikologis, seperti kepercayaan tradisional mengenai kelahiran, ketidakberdayaan, individualitas bayi, terhentinya perkembangan bayi, kurangnya rangsanagn,kemurungan orang tua baru, dan sikap yang kurang menyenangkan dari orang-orang yang berarti.
Berat badan bayi baru lahir (birthweight)
Berat badan bayi pada saat kelahiran, ditimbang dalam waktu satu jam sesudah lahir.
  1. Bayi berat lahir cukup : bayi dengan berat lahir > 2500 g.
  2. Bayi berat lahir rendah (BBLR) / Low birthweight infant : bayi dengan berat badan lahir kurang dari 1500 – 2500 g.
  3. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) / Very low birthweight infant : bayi dengan berat badan lahir 1000 – 1500 g.
  4. Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR) / Extremely very low birthweight infant : bayi lahir hidup dengan berat badan lahir kurang dari 1000 g.

2.6 Praktek Perawatan Neonatus Normal
PENCEGAHAN INFEKSI
Bayi baru lahir sangat rentan terhadap infeksi yang disebabkan oleh paparan atau kontaminasi mikroorganisme selama proses persalinan berlangsung maupun beberapa saat setelah lahir. Sebelum menangani bayi baru lahir penolong harus melakukan upaya pencegahan infeksi berikut :
1.                  Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi.
2.                  Memakai sarung tangan bersih pada saat menangani bayi yang belum dimandikan.
3.                  Memastikan semua peralatan dan bahan yang digunakan, terutama klem, gunting, penghisap lendirDeL ee dan benang tali pusat telah didesinfeksi tingkat tinggi atau steril. Gunakan bola karet yang baru dan bersih jika ingin melakukan penghisapan lendir dengan alat tersebut.
4.                  Pastikan semua pakaian, handuk, selimut dan kain yang digunakan untuk bayi, sudah dalam keadaan bersih. Demikian pula halnya timbangan, pita pengukur, thermometer, stetoskop dan benda lain yang akan bersentuhan dangan bayi juga bersih.
5.                  Penilaian Awal
Biasanya untuk mengevaluasi bayi baru lahir pada menit pertama dan menit kelima setelah kelahirannya menggunakan sistim APGAR. Nilai APGAR akan membantu dalam, menentukan tingkat keseriusan dari depresi bayi baru lahir yang terjadi serta langkah segera yang akan diambil. Hal yang perlu dinilai antara lain warna kulit bayi, frekuensi jantung reaksi terhadap rangsangan, aktivitas tonus otot, dan pernapasan bayi, masing-masing diberi tanda 0, 1 atau 2. sesuai dengan kondisi bayi.


Klasifikasi klinik :
1.      Nilai 7-10 : bayi normal
2.      Nilai 4-6 : bayi dengan asfiksia ringan dan sedang
3.      Nilai 1-3 : bayi dengan asfiksia berat

Tanda-tanda
0
1
2
A : aprience( warna kulit )
Pucat/biru
Tubuh merah  
Seluruh tubuh merah
P:pulse(frekuensi jantung)

Tidak ada detak jantung
Dibawah 100,lemah dan lamban
Di atas 100, detak jantung kuat

G:grimace(reaksi terhadap rangsangan)
Tidak ada respon
Menyeringi/ kecut
Menangis

A: activity ( tonus otot)
Tidak ada gerakan
Ada sedikit
Seluruh ekstremitas bergerak aktif
R :respiration( pernafasan)
Tidak ada
Pernafasan perlahan bayi terdengar merintih
Menangis kuat

a.        Membersihkan Jalan Napas
Bayi normal akan menangis spontan segera setelah lahir. Apabila tidak langsung menangis, penolong segera membersihkan jalan napas dengan cara sebagai berikut :
1.      Letakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan hangat.
2.      Gulung sepotong kain dan letakkan di bawah bahu sehingga leher bayi lebih lurus dan kepala tidak menekuk. Posisi kepala diatur lurus lebih sedikit tengadah ke belakang.
3.      Bersihkan hidung, rongga mulut dan tenggorokan bayi dengan jari tangan yang dibungkus kasa steril
4.      Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2-3 kali atau gosok kulit bayi dengan kain kering. Dengan rangsangan ini biasanya bayi segera menangis. Kekurangan zat asam pada bayi baru lahir dapat menyebabkan kerusakan otak. Sangat penting membersihkan jalan napas, sehingga upaya bayi bernapas tidak akan menyebabkan aspirasi lendir (masuknya lendir ke paru-paru).
5.      Alat penghisap lendir mulut (DeLee) atau alat penghisap lainnya yang steril, tabung oksigen dengan selangnya harus telah siap di tempat.
6.      Segera lakukan usaha menghisap mulut atau hidung.
7.      Petugas harus memantau dan mencatat usaha napas yang pertama.
8.      Warna kulit, adanya cairan atau mekonium dalam hidung atau mulut harus diperhatikan. Bantuan untuk memulai pernapasan mungkin diperlukan untuk mewujudkan ventilasi yang adekuat.
9.      Dokter atau tenaga medis lain hendaknya melakukan resusitasi setelah satu menit bayi tak bernapas.

b.      Memotong dan Merawat Tali Pusat
Tali pusat dipotong sebelum atau sesudah plasenta lahir tidak begitu menentukan dan tidak akan mempengaruhi bayi, kecuali pada bayi kurang bulan. Apabila bayi lahir tidak menangis, maka tali pusat segera dipotong untuk memudahkan melakukan tindakan resusitasi pada bayi. Tali pusat dipotong 5 cm dari dinding perut bayi dengan dibuat ikatan baru. Luka tali pusat dibersihkan dan dirawat dengan alkohol 70% atau povidon iodine 10% serta dibalut kasa steril. Pembalut tersebut diganti setiap hari atau setiap tali basah atau kotor.
Sebelum memotong tali pusat, dipastikan bahwa tali pusat telah diklem dengan baik untuk mencegah terjadinya perdarahan.

a.       Alat pengikat tali pusat atau  klem harus selalu siap tersedia di ambulans, di kamar bersalin, ruang penerima bayi, dan ruang perawatan bayi.
b.      Gunting steril juga siap
c.       Pantau kemungkinan terjadinya perdarahan dari tali pusat

c.       Mempertahankan Suhu Tubuh Bayi
Pada waktu baru lahir, bayi belum mampu mengatur tetap suhu badannya dan membutuhkan pengaturan dari luar untuk membuatnya tetap hangat. Bayi baru lahir harus dibungkus hangat. Suhu tubuh bayi merupakan tolak ukur kebutuhan akan tempat tidur yang hangat sampai suhu tubuhnya sudah stabil. Suhu bayi harus dicatat.

d.      Memberi Vitamin K
Kejadian perdarahan Karena defisiensi vitamin K pada bayi baru lahir dilaporkan cukup tinggi, berkisar antara 0.25-0.5%. Untuk mencegah terjadinya perdarahan tersebut, diberi vitamin K parenteral dengan dosis 0.5-1 mg secara im.

e.       Memberi Obat Tetes atau Salep Mata
Di daerah di mana prevalensi gonorhoe tinggi, setiap bayi baru lahir perlu diberi salep mata sesudah lima jam. bayi lahir. Pemberian obat mata cloramphenikol 0,5% dianjurkan untuk pencegahan penyakit mata karena klamidia (penyakit menular seksual).

f.       Identifikasi Bayi
Apabila bayi dilahirkan di tempat bersalin yang persalinannya mungkin lebih dari satu persalinan maka sebuah alat pengenal yang efektif harus diberikan kepada setiap bayi baru lahir dan harus di tempatnya sampai waktu bayi dipulangkan.
1.      Peralatan identifikasi bayi baru lahir harus selalu tersedia di tempat penerimaan pasien, di kamar bersalin dan ruang perawatan bayi.
2.      Alat yang digunakan hendaknya kebal air dengan tepi yang halus tidak mudah melukai, tidak mudah sobek dan tidak mudah lepas.
3.      Pada alas atau gelang identifikasi harus tercantum :
a.       Nama lengkap ibu
b.      Warna gelang sesuai jenis kelamin pada bayi
c.       Nomor medical record
d.      Jenis kelamin
e.       Unit/berat badan
4.      Disetiap tempat tidur harus diberi tanda dengan mencantumkan nama, tanggal lahir, nomor identifikasi. Sidik telapak kaki bayi dan sidik jari ibu harus di klip di catatan yang tidak mudah hilang. Sidik telapak kaki bayi harus dibuat oleh personil yang berpengalaman menerapkan cara ini, dan dibuat dalam catatan bayi. Bantalan sidik kaki harus disimpan dalam ruangan dengan suhu kamar. Ukurlah berat lahir, panjang bayi, lingkar kepala, lingkar dada dan catat dalam rekam medik.

g.      Pemberian ASI
Rangsangan hisapan bayi pada puting susu akan diteruskan oleh serabut syaraf ke hipofisis anterior untuk mengeluarkan hormon prolaktin.
Prolaktin inilah yang memacu payudara untuk menghasilkan ASI. Semakin bayi menghisap puting susu akan semakin banyak prolaktin dan ASI dikeluarkan. Produksi ASI akan optimal setelah hari ke 10-14 usia bayi. Bayi sehat akan mengkonsumsi 700-800 ml ASI perhari untuk tumbuh kembang bayi. Produksi ASI mulai turun 500-600 ml setiap enam bulan pertama dan menjadi 300-500 ml pada tahun kedua usia anak.
Pastikan bahwa pemberian ASI mulai dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir. Anjurkan ibu untuk memeluk dan mencoba untuk menyusui bayi setelah tali pusat diklem dan dipotong.
1.      Pemberian ASI memiliki beberapa keuntungan, antara lain:
a.       Memulai pemberian ASI secara dini akan merangsang produksi ASI.
b.      Memperkuat refleks menghisap (refleks menghisap awal pada bayi paling kuat pada beberapa jam pertama setelah lahir)
c.       Memulai pemberian ASI secara dini akan memberikan pengaruh yang positif bagi kesehatan bayi.
d.      Mempromosikan hubungan emosional antara ibu dan bayi.
e.       Memberikan kekebalan pasif segera kepada bayi melalui colostrum.
f.       Merangsang kontraksi uterus
2.      Pedoman Umum untuk Ibu saat Menyusui
a.       Mulai menyusui segera setelah bayi lahir dalam 30 menit pertama.
b.      Jangan memberikan makanan dan minuman lain kepada bayi (misalnya air, madu, larutan gula atau pengganti susu ibu kecuali pada indikasi yang jelas atas alasan-alasan mereka).
c.       Jarang sekali para ibu cukup memiliki ASI sehingga membutuhkan asupan susu buatan tambahan.
d.      Berikan ASI saja selama enam bulan pertama kehidupannya.
e.       Berikan ASI kepada bayi sesuai dengan kebutuhannya, baik siang maupun malam (delapan kali atau lebih dalam 24 jam) selain bayi menginginkannya.
3.      Refleks Laktasi. Terdapat dua mekanisme refleks laktasi pada ibu yaitu refleks prolaktin don refleks oksitosin yang berperan dalam produksi ASI dan involutio uteri. Pada bayi terdapat tiga jenis refleks, yaitu:
a.       Refleks Mencari Puting Susu (rooting refleks)
Refleks akan menoleh ke arah dimana terjadi sentuhan pada pipinya. Bayi akan membuka membuka mulutnya apabila bibirnya disentuh dan berusaha untuk menghisap benda yang disentuhkan tersebut.
b.      Refleks Menghisap (sucking refleks)
Rangsangan puting susu pada langit-langit bayi menimbulkan refleks menghisap. Hisapan ini akan menyebabkan areola dan punting susu ibu tertekan gusi, lidah dan langit-langit bayi sehigga sinus laktiferus dibawah, areola dan ASI terpancar keluar.
c.       Refleks Menelan (Swalowwing refleks)
Kumpulan ASI didalam mulut bayi mendesak otot-otot didaerah mulut dan faring untuk mengaktifkan refleks menelan dan mendorong ASI kedalam lambung bayi. (Asuhan Persalinan Normal, Revisi 2007 ).

h.      Pemantauan Bayi Lahir
Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk mengetahui aktivitas bayi normal atau tidak dan identifikasi masalah kesehatan bayi baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga dan penolong persalinan serta tindak lanjut petugas kesehatan.
1.      Dua jam Pertama Setelah Lahir
Hal-hal yang dinilai waktu pemantauan bayi pada jam pertama sesudah lahir meliputi :
-          Kemampuan menghisap kuat atau lemah
-          Bayi tampak aktif atau lunglai
-          Bayi kemerahan atau bir
2.      Sebelum penolong persalinan meninggalkan ibu dan bayinya, penolong persalinan melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap ada atau tidaknya masalah kesehatan yang memerlukan tindak lanjut seperti :
a.       Bayi kecil untuk masa kehamilan bayi kurang bulan
b.      Gangguan pernapasan
c.       Hipotermia
d.      Infeksi
e.       Cacat bawaan dan trauma lahir

i.        Pengukuran Rutin Bayi Baru Lahir
Pengukuran rutin bayi baru lahir nenurut Maryunani dan Nurhayati (2008), yaitu :
a.       Berat badan
Berat badan pada bayi cukup bulan normalnya 2500-4000 gram. Timbang berat badan bayi segera setelah lahir karena dapat terjadi penurunan berat badan secara cepat.
b.      Panjang badan
Panjang badan diukur dari puncak kepala sampai tumit pada bayi cukup bulan normalnya 48-53 cm. terkadang agak sulit dilakukan pada bayi cukup karena adanya molase, ekstensi lutut tidak sempurna. Bila panjang badan kurang dari 45 cm atau lebih dari 55 cm perlu dicermati adanya penyimpangan kromosom.
c.       Lingkar kepala
Lingkar kepala diukur dangan meteran, mulai dari bagian depan kepala (diatas alis atau area frontal) dan. area occipital dusebut oksipitofrontalis yang merupakan diameter terbesar. Lingkar kepala normalnya 31-35,5 cm pada bayi cukup bulan.
d.      Lingkar dada
Lingkar dada pada bayi cukup bulan normalnya 30,5-33 cm. sekitar 2 cm lebih kecil dari lingkar kepala. Pengukuran dilakukan tepat pada garis bawah dada. Bila panjang badan kurang dari 30cm perlu di curigai adanya premature

j.        Pemeriksaan Pada Bayi
Menurut Saifuddin (2006), lakukan pemeriksaan fisik yang lengkap ketika memeriksa bayi baru lahir dan ingat butir-butir penting berikut :
1.      Gunakan tempat yang hangat dan bersih untuk pemeriksaan
2.      Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan, gunakan sarung tangan dan bertindak lembut pada saat menangani bayi
3.      Lihat, dengarkan dan rasakan tiap-tiap daerah, dimulai dari kepala dan berlanjut secara sistematis menuju jari kaki
4.      Jika ditemukan faktor resiko atau masalah, carilah bantuan lebih lanjut yang memang diperlukan
5.      Rekam hasil pengamatan dan tiap tindakan jika diperlukan bantuan lebih lanjut

k.      Pemeriksaan Fisik Pada Bayi
Sebelum melakukan pemeriksaan fisik BBL, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, antara lain :
1.      Bayi sebaiknya dalam keadaaan telanjang di bawah lampu terang sehingga bayi tidak mudah kehilangan panas atau lepaskan pakaian pada daerah yang diperiksa
2.      Lakukan prosedur secara berurutan dari kepala dan kaki atau lakukan prosedur yang memerlukan observasi ketat lebih dahulu, seperti paru, jantung dan abdomen.
3.      Lakukan prosedur yang mengganggu bayi seperti pemeriksaan refleks pada tahap akhir
4.      Bicara lembut, pegang tangan bayi di atas dadanya atau lainnya

Hal-hal yang Akan Diperiksa
1.      Penampilan secara umum
Yang dinilai penampilan secara umum adalah seperti tangisan bayi, ukuran tubuh bayi apakah kecil, besar atau kurus
2.      Tanda-tanda fisik
a.       Tingkat pernapasan
Bayi yang baru lahir umumnya bernapas antara 30-60 x/menit, dihitung selama satu menit penuh dengan mengamati naik turun perutnya, bayi dalam keadaan tenang.
b.      Detak jantung
Jantung BBL normalnya berdetak antara 120-160 x/menit dengan menggunakan stetoskop dapat didengar dengan jelas di telinga.
c.       Suhu tubuh
Suhu tubuh BBL normalnya 36,5-37,5°C diukur di daerah ketiak bayi selama 15 menit dengan menggunakan thermometer.
3.      Kepala
Lakukan inspeksi daerah kepala, lihat apakah ada molase, Caput succadenum dan chepal hematoma, perdarahan atau kelainan lainnya.
4.      Telinga
Untuk memeriksa telinga bayi tataplah mukanya. Bayangkan sebuah garis melintas kedua matanya, normalnya beberapa bagian telinga harus berada di garis ini.
5.      Mata
Lihat kedua mata bayi apakah kedua mata tampak normal dan apakah bergerak bersama, lakukan pemeriksaan dengan melakukan penyinaran pada pupil bayi. Jika disinari, kedua mata mengecil berarti dalam keadaan normal. Selanjutnya lihat sclera dan konjungtivanya.
6.      Hidung dan mulut
Pertama yang kita lihat apakah bayi dapat bernapas dengan lancar tanpa hambatan, kemudian lakukan pemeriksaan pada bibir dan langit-langit dengan cara menekan sedikit pipi bayi untuk membuka mulut bayi kemudian masukkan jari tangan anda untuk merasakan hisapan bayi.
7.      Leher
Periksa leher apakah ada pembengkakan dan benjolan. Pastikan untuk melihat apakah kelenjar thyroid bengkak, hal ini merupakan suatu masalah pada BBL.
8.      Dada
Yang diperiksa adalah bentuk dari dada, puting, bunyi napas dan bunyi jantung.
9.      Bahu, lengan dan tangan
Yang dilakukan adalah melihat gerakan bayi apakah aktifatau tidak kemudian menghitung jumlah jari.
10.  Perut
Pada perut yang diperhatikan adalah bentuk dari perut bayi, lingkar perut, penonjolan sekitar tali pusat ketika bayi menangis, perdarahan pada tali pusat, dinding perut lembek pada saat bayi tidak menangis dan benjolan yang terlihat pada perut bayi.
11.  Alat kelamin
Pada bayi laki-laki yang harus diperiksa adalah normalnya dua testis dalam skrotum kemudian apakah pada ujung penis terdapat lubang. Pada bayi perempuan yang harus diperiksa adalah normalnya labia mayora dan minora, pada vagina terdapat lubang, pada uretra terdapat lubang dan terdapat klitoris.
12.  Pinggul
Untuk pemeriksaan pinggul peganglah tungkai kaki bayi. Tekan pangkal paha dengan lembut ke sisi luar, dengarkan dan rasakan adakah bunyi "klik" ketika menggerakkan kaki bayi. Bila terdengar bunyi "klik", laporkan dokter.
13.  Kulit
Pada kulit yang perlu diperhatikan adalah verniks, warna, pembengkakan atau bercak-bercak hitam dan kemerahan seperti tanda lahir.
14.  Punggung dan anus
Lihat punggung apakah terdapat kelainan atau benjolan, apakah anus berlubang atau tidak.
15.  Tungkai dan kaki
Yang perlu diperiksa adalah gerakan kaki, bentuk simetris kaki, panjang kedua kaki dan jumlah jari pada kaki.
                                                                                                                
2.2.6 Penilaian Bayi untuk Tanda-Tanda Kegawatan
Menurut Prawirohardjo (2002). Bayi baru lahir dinyatakan sakit apabila mempunyai salah satu atau beberapa tanda berikut :
a.       Pernapasan sulit atau lebih dari 60 x/menit.
b.      Kehangatan dengan suhu antara 37-380C.
c.       Warna kulit (terutama pada 24 jam pertama), biru atau pucat memar.
d.      Pemberian makanan seperti hisapan lemah, mengantuk berlebihan dan banyak muntah.
e.       Tali pusat seperti merah bengkak, keluar cairan, bau busuk dan pernafasan sulit





DAFTAR PUSTAKA

Cunningham.2005.Obstetric Williams.Jakarta:penerbit buku kedokteran EGC.
Prawirohardji, Sarwono.2009.Ilmu Kebidanan.Jakarta:PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Diakses dari : http://www.scribd.com/doc/21638963/Asuhan-Kebidanan-Bayi-Baru-Lahir-Normal

No comments:

Post a Comment