RSS

ASUHAN PERSALINAN KALA II (ASUHAN PERSALINAN NORMAL) = LABOR CARE

ASUHAN PERSALINAN KALA II (ASUHAN PERSALINAN NORMAL) = LABOR CARE

1. Pendahuluan
            Persalinan kala II adalah proses pengeluaran buah kehamilan sebagai hasil pengenalan proses dan penatalaksanaan kala pembukaan yang dimulai dengan pembukaan lengkap dari serviks dan berakhir dengan lahirnya bayi.
Lamanya kala dua menurut Friedman adalah 1 jam untuk primigravida dan 15 menit untuk multigravida. Pada kala 2 yang berlangsung lebih dari 2 jam pada primigravida atau 1 jam pada multipara dianggap sudah abnormal oelh mereka yang setuju dengan pendapat Friedman, tetapi saat ini hal tersebut tidak mengindikasikan perlunya melahirkan bayi dengan forceps atau vakum ekstraksi.
Kontraksi selama kala dua adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama yaitu kira-kira 2 menit yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan semakin ekspulsif sifatnya.
2. Batasan 
            Persalinan kala dua dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi.
3. Gejala Dan Tanda Kala Dua Persalinan
            Gejala dan tanda kala dua persalinan adalah:
·         Ibu merasa ingin meneran atau ada dorongan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
   Alasan : Secara fisiologis ibu akan merasakan dorongan untuk meneran bila pembukaan sudah lengkap dan reflek ferguson telah terjadi. Ibu harus didukung untuk meneran dengan benar pada saat ia merasakan dorongan dan memang ingin mengejang (Jhonson, 2004).
·         Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
·         Perineum menonjol.
   Alasan : Karena diameter kepala sudah memasuki bawah panggul dan diameter kulit kepala sudah terlihat 3-4 cm sehingga perineum agak menonjol karena ada tekanan kepala yang akan segera keluar
·         Vulva vagina dan sfingter ani membuka.
   Alasan : Sejak kehamilan vagina mengalami perubahan–perubahan sedemikian rupa, sehingga dapat dilalui bayi. Setelah ketuban pecah, segala perubahan, terutama pada dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding–dinding yang tipis oleh bagian depan anak. Waktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas atau membuka.

·         Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi obyektif) yang hasilnya adalah:
ü  Pembukaan serviks telah lengkap, atau
ü  Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina
4. Persiapan Penolong Persalinan
            Salah satu persiapan penting bagi penolong adalah memastikan prinsip dan praktik pencegahan infeksi (PI) yang dianjurkan termasuk mencuci tangan, memakai sarung tangan, dan perlengkapan pelindung pribadi.
Ø  Sarung tangan
Sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril harus selalu dipakai selama melakukan pemeriksaan dalam, membantu kelahiran bayi, episiotomy, penjahitan laserasi dan asuhan segera bagi bayi baru lahir. Sarung tangan steril harus menjadi bagian dari perlengkapan untuk menolong persalinan (partus set) dan prosedur penjahitan (suturing atau heckting set). Sarung tangan harus diganti apabila terkontaminasi, robek atau bocor.
Ø  Perlengkapan pelindung diri
Pelindung diri merupakan penghalang atau barier antara penolong dengan bahan-bahan yang berpotensi untuk menularkan penyakit. Oleh sebab itu, penolong persalinan harus memakai apron yang bersih dan penutup kepala atau ikat rambut pada saat menolong persalinan. Juga mengggunakan masker penutup mulut, pelindung mata yang bersih dan nyaman. Kenakan semua perlengkapan pelindung pribadi selama membantu kelahiran bayi dan plasenta serta saat melakukan penjahitan laserasi atau luka episiotomy.
Ø  Persiapan tempat persalinan, peralatan, dan bahan
Penolong persalinan harus menilai ruangan dimana proses persalinan akan berlangsung. Ruangan tersebut memiliki pencahayaan yang cukup. Ibu dapat menjalani persalinan di tempat tidur dengan kasur yang dilapisi kain penutup yang bersih, kain tebal, dan plastic. Ruangan harus hangat dan terhalang dari tiupan angin secara langsung.
Memastikan bahwa perlengkapan dan bahan-bahan tersedia dan berfungsi dengan baik dan berada di dalam set serta harus dalam keadaan disinfeksi tingkat tinggi. Kemudian harus disiapkan alat resusitasi karena dalam setiap persalinan, penolong harus selalu siap melakukan tindakan resusitasi bayi baru lahir. Kesiapan untuk bertindak dapat menghindarkan kehilangan waktu yang sangat berharga bagi upaya pertolongan. Walaupun hanya beberapa menit tidak bernapas, bayi baru lahir dapat mengalami kerusakan otak yang berat atau meninggal. Karena kasus bayi baru lahir yang memerlukan resusitasi cukup banyak terjadi, petugas medis penolong persalinan harus dapat melakukan resusitasi dengan baik. Kebanyakan bayi baru lahir tidak bermasalah, sehingga tidak memerlukan resusitasi lengkap. 
Ø  Persiapan tempat dan lingkungan untuk kelahiran bayi
Persiapan untuk mencegah terjadinya kehilangan panas tubuh yang berlebihan pada bayi baru lahir harus dimulai sebelum kelahiran bayi, atau memastikan bahwa tempat tersebut bersih, hangat (minimal 25 °C), pencahayaan cukup, dan bebas dari tiupan angin. Bila ibu bermukim di daerah pegunungan, sebaiknya disediakan minimal dua selimut, kain atau handuk kering an bersih untuk mengeringkan dan menjaga kehangatan tubuh bayi.
Ø  Persiapan ibu dan keluarga
a.       Asuhan sayang ibu
·         Ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan kelahiran bayinya. Dukungan dari suami, orang tua, dan kerabat yang disukai ibu sangat diperlukan dalam menjalani proses kalahiran.
Alasan: hasil persalinan yang baik ternyata erat hubungannnya denagn dukungan dari keluarga yang mendampingi ibu slama proses persalinan (Enkin, et al. 2000).
·         Keluarga ikut terlibat dalam asuhan, diantaranya membantu ibu untuk berganti posisi, melakukan rangsangan taktil, memberikan makanan dan minuman, teman bicara, dan memberikan dukungan serta semangat selama persalinan.
·         Penolong persalinan dapat memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan anggota keluarganya dengan menjelaskan tahapan dan kemajuan proses persalinan.
·         Menentramkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani kala dua persalinan. Melakukan bimbingan dan menawarkan bantuan jika diperlukan.
·         Membantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat meneran.
·         Setelah pembukaan lengkap, penolong persalinan menganjurkan ibu hanya meneran apabila ada dorongan kuat dan spontan untuk meneran. Jangan menganjurkan untuk meneran berkepanjangan dan menahan nafas. Anjurkan ibu beristirahat diantara kontraksi.
Alasan: meneran secara berlebihan menyebabkan ibu sulit bernapas sehingga terjadi kelelahan yang tidak perlu dan meningkatakan risiko asfiksia pada bayi sebagai akibat turunnya pasokan oksigen melalui plasenta (Enkin, et al. 2000).
·         Memberikan rasa aman dan semangat serta menentramkan hatinya selama proses persalinan berlangsung. Dukungan dan perhatian akan mengurangi perasaan tegang, membantu kelancaran proses persalinan. Memberi penjelasan tentang cara dan tujuan dari setiap tindakan yang akan dilakukan oleh penolong persalinan.menjawab setiap pertanyaan yang diajukan ibu mejelaskan apa yang dialami oleh ibu dan bayinyaserta hasil pemeriksaan yang dilakukan (misalnya ekanan darah, denyut jantung janin, dan periksa dalam).

b.      Membersihkan perineum ibu
Melakukan pembersihan vulva dan perineum menggunakan air DTT (vulva hygiene). Meletakkan kain bersih di bawah bokong saat ibu mulai meneran, sediakan kain bersih cadangan di dekatnya. Jika keluar tinja saat ibu  meneran, jelaskan bahwa hal tersebut biasa terjadi. Bersihkan tinja tersebut dengan kain alas bokong atau tangan yang sedang memakai handscoon. Ganti kain alas bokong dan sarung tangan DTT. Jika tidak ada cukup waktu untuk membersihkan tinja karena byiakan segera lahir, maka sisihkan dan tutupi tinja tersebut dengan kain bersih.
c.       Mengosongkan kandung kemih
Menganjurkan ibu untuk berkemih setiap 2 jam atau lebih sering jika kandung kemih selau terasa penuh. Jiak diperlukan, bantu ibu untuk ke kamar mandi. Jika ibu tidak dapat berjalan ke kamar mandi, bantu ibu agar dapat berkemh di wadah penampung urine.
Alasan : kandung kemih yang penuh dapat mengganggu penurunan kepala bayi, selain itu juga akan menambah rasa nyeri pada perut bagian bawah, menghambat pelaksanaan distosia bahu, menghalangi lahirnya plasenta, dan perdarahan pasca persalinan.
Jangan melakukan keteterisasi kandung kemih secara rutin sebelum atau setelah kelahiran bayi dan atau plasenta. Keteterisasi kandung kemih hanya dilakukan bila terjadi retensi urine dan ibu tidak mampu berkemih sendiri.
Alasan: selain menyakitkan, kateterisasu akan meningkatkan risiko infeksi dan trauma atau perlukaan pada saluran kemih ibu.

5. Penatalaksanaan Fisiologis Kala Dua
Berikut ini adalah alur untuk penatalaksanaan kala dua persalinan :
Gambar 1. Penatalaksanaan kala 2 persalinan

1) Membimbing Ibu Untuk Meneran
Jika sudah didapatkan tanda pasti kala dua, tunggu ibu sampai merasakan adanya dorongan spontan untuk meneran. Meneruskan pemantauan ibu dan bayi.
Mendiagnosa persalinan kala dua dan memulai meneran:
·         Mencuci tangan (gunakan sabun dan air bersih yang mengalir)
·         Memakai satu sarung tangan steril untuk pemeriksaan dalam
·         Memberitahu ibu mengenai prosedur dan tujuan pemeriksaan dalam
·         Melakukan pemeriksaan dalam dengan hati-hati untuk memastikan pembukaan sudah lengkap, lalu melepaskan sarung tangan sesuai prosedur pencegahan infeksi
·         Jika pembukaan belum lengkap, tentramkan ibu dan bantu ibu mencari posisi nyaman atau berjalan-jalan di sekitar ruang bersain. Ajarkan cara bernapas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan janinnya dan catat semua temuan dalam partograf
·         Jika ibu merasa ingin meneran tapi pembukaan belum lengkap, beritahukan belum saatnya untuk meneran, beri semangat dan ajarkan cara bernapas cepat selama kontraksi berlangsung. Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman dan beritahukan untuk menahan diri dari meneran hingga penolong memberitahukan saat yang tepat untuk itu.
·         Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantu ibu mengambil posisi yang nyaman, bimbing ibu untuk meneran secara efektif dan benar serta mengikuti dorongan ilmiah yang terjadi. Anjurkan keluarga ibu untuk membantu dan mendukung usahanya. Catatkan hasil pemantauan pada partograf. Beri cukup minum dan pantau DJJ setiap 5- 10 menit. Pastikan ibu dapat beristirahat diantara kontraksi.
·         Jika pembukaan sudah lengkap tapi ibu tidak ada dorongan untuk meneran, bantu ibu utnuk memeperoleh posisi yang nyaman (bila masih mampu anjurkan untuk berjalan-jalan). Posisi berdiri dapat membantu penurunan bayi hyang berlanjut dengan dorongan untuk meneran. Jarkan cara bernapas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan janin serta catatkan semua temuan pada partograf. Berikan ibu cukup cairan dan anjurkan atau perbolehkan ibu untuk berkemih sesuai kebutuhan. Pantau DJJ setiap 15 menit. Stimulasi pada putting payudara mungkin dapat meningkatkan kekuatan dan kualitas kontraksi.
·         Jika ibu tetap ada dorongan untuk meneran setelah 60 menit pembukaan lengkap, anjurkan ibu untuk meneran di setiap puncak kontraksi. Anjurkan ibu mengubah posisinya secara teratur, tawarkan ibu untuk minum, pantau DJJ setiap 5-10 menit. Lakukan stimulasi pada puting payudara untuk memperkuat kontraksi.
·         Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit upaya tersebut diatas atau jika kelahiran bayi tidak akan segera terjadi, rujuk ibu segera karena tidak turunnnya kepala bayi mungkin disebabkan oleh disporposi kepala-panggul (CPD).

2) Memantau Selama Penataksanaan Kala Dua Persalinan
Melanjutkan penilaian kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan selama kala dua persalinan secara berkala. Memeriksa dan mencatat nadi ibu setiap 30 menit, frekuensi dan lama kontraksi selama 30 menit, denyut jantung janin setiap selesai meneran, penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen, warna cairan ketuban, apakah ada presentasi majemuk, putaran paksi luar, adanya kehamilan kembar dan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinan.

3) Posisi Ibu Saat Meneran
Membantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman baginya. Ibu dapat berganti posisi secara teratur selama kala dua persalinan, karena hal ini sering kali mempercepat kemajuan persalinan. Memcari posisi meneran yang paling efektif dan menjaga sirkulasi utero-plasenter tetap baik.

Gambar 2. Posisi duduk atau setengah duduk

Posisi duduk atau setengah duduk dapat memberikan rasa nyaman bagi ibu dan memberik kemudahan baginya untuk beristirahat diantara kontraksi. Keuntungan dari kedua posisi ini adalah gaya gravitasi untuk membantu ibu melahirkan bayinya.
Gambar 3. Jongkok atau Berdiri

Posisi jongkok atau berdiri dapat membantu mempercepat kemajuan kala dua persalinan dan mengurangi rasa nyeri.

Gambar 4. Merangkak atau berbaring miring ke kiri

Beberapa ibu merasa bahwa merangkak atau berbaring miring ke kiri membuat ibu lebih nyaman dan efektif untuk meneran. Kedua posisi tersebut akan membantu perbaikan posisi oksiput yang melintang untuk berputar menjadi posisi oksiput anterior. Posisi merangkak seringkali membantu ibu mengurangi nyeri punggung saat persalinan. Posisi berbaring miring ke kiri memudahkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi jika ia mengalami kelelahan dan juga dapat mengurangi risiko terjadinya laserasi perineum.

Cara Meneran
·         Anjurkan ibu untuk meneran mengikuti dorongan alamiahnya selama kontraksi.
·         Beritahukan untuk tidak menahan nafas saat meneran.
·         Meminta untuk berhenti meneran dan beristirahat diantara kontraksi.
·         Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ia akan lebih mudah untuk meneran jika lutut ditarik ke arah dada dan dagu ditempelkan ke dada.
·         Minta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran.
·         Tidak diperbolehkan untuk mendorong fundus untuk membantu kelahiran bayi.
Dorongan pada fundus meningkatkan risiko distosia bahu dan rupturan uteri.

4) Menolong Kelahiran Bayi
Posisi Ibu Saat Melahirkan
            Ibu dapat melahirkan bayinya pada posisi apapun kecuali pada posisi berbaring telentang.
Alasan : jika berbaring terlentang maka berat uterus dan isinya (janin, cairan ketuban, plasenta)  menekan vena kava inferior ibu. Hal ini akan mengurangi pasokan oksigen melalui sirkulasi utero-plasenter sehingga akan menyebabkan hipoksia pada bayi. Berbaring terlentang juga akan mengganggu kemajuan persalinan dan menyulitkan ibu untuk meneran secara efektif.



a.      Melahirkan Kepala
Bimbing ibu untuk meneran. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu. Saat sub occiput tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncat kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir, Mengusapkan kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan darah.

Gambar 5. Melahirkan Kepala

Mekanisme Persalinan Normal
Adalah gerakan janin yang mengakomodasikan diri terhadap panggul ibu
Penyesuaian diri berupa : fleksi, rotasi dari janin. Hal ini sangat penting untuk kelahiran melalui vagina oleh karena janin tersebut harus menyesuaikan diri dengan ruangan yang tersedia didalam panggul. Diameter-diameter yang lebih besar dari janin harus menyesuaikan diri dengan diameter yang paling besar dari panggul ibu agar janin bisa masuk melalui panggul untuk dilahirkan.
Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala) :
1.      Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
2.      Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
3.      Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
4.      Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
5.      Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
6.      Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
7.      Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.



Panggul dan fetal skull
Tubuh janin
Letak : hubungan poros panjang janin ke poros panjang ibu
·         Membujur
·         Melintang
·         Miring/oblique

Letak bayi
Presentasi : menunjukkan pada bagian bawah janin memasuki jalan masuk panggul bagian atas
·         Kepala : verteks, sinpital, dahi, muka
·         Bokong : murni, lengkap, presentasi kaki
·         Bahu
Sikap
·         Flexi : dagu melekat ke dada
·         Lurus
·         Ekstensi : occiput mendekat ke belakang
Posisi :hubungan antara bagian terendah janin dan sisi panggul ibu
Synclitisma/Asynclitisma
·         Synclitismus : sutura sagitalis berada pada pertengahan antara simpisis pubis dengan promontorium
·         Asynclitismus : sutura sagitalis mendektai simpisis pubis atau promontorium

Tengkorak kepala janin
Terdiri dari 5 tulang, 4 sutura dan 2 ubun-ubun
Batasan tengkorak kepala dalam persalinan
·         Ubun-ubun anterior : dibentuk oleh pertemuan sutura frontalis, sagitalis dan coronaria, berbentuk segi empat (diamond)
·         Ubun-ubun posterior : dibentuk dari sutura sagitalis dan lamboidea, berbentuk seperti segitiga
·         Sutura sagitalis : sutura antara 2 tulang pariental, yang merupakan petunjuk synclitismus
·         Molding : perubahan bentuk kepala (kepala tumpang tindih) sebagai penyesuaian kepala saat melewati panggul
·         Caput succadenum : pembengkakan edematous diatas kepala janin yang diakibatkan oleh tekanan kepala saat melewati rongga panggul

Diameter
·         Jarak biparietal : merupakan diameter melintang terbesar dari kepala janin, dipakai dalam definisi penguncian (engagement)
·         Jarak suboccipitobregmatika : jarak antara batas leher dengan occiput ke anterior fontanella, ini adalah diameter yang berpengaruh membentuk presentasi kepala
·         Jarak occipitomental : merupakan diameter terbesar dari kepala janin. Ini adalah diameter yang berpengaruh untuk membentuk presentasi dahi

Mekanisme Persalinan
·         Turunnya kepala dibagi menjadi dua yaitu masuknya kepala dalam pintu atas panggul, dan majunya kepala
·         Pembagian ini terutama berlaku pada primigravida. Masuknya kedalam pintu atas panggul pada primigravida (yang baru pertama kali hamil) sudah terjadi pada bulan terkahir kehamilan tetapi pada multigravida (yang sudah pernah hamil sebelumnya) biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.
·         Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis, melintang dan dengan fleksi yang ringan
·         Masuknya sutura sagitalis terdapat ditengah-tengah jalan lahir, ialah tepat diantara simpisis dan promontorium, maka kepala dikatakan dalam synclitismus dan synclitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya
·         Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak kebelakang mendekati promontorium maka posisi ini disebut asynclitismus. Pada pintu atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang ringan.Asynclitismus posterior ialah jika sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. Asynclitismus anteriorialah jika sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang
·         Majunya kepala pada primigravida terjadi setelah kepala masuk kedalam rongga panggul dan biasanya baru dimulai pada kala 2. Pada multigravida sebaiknya majunya kepala dan masuknya kepala kedalam rongga panggul terjadi bersamaan. Yang menyebabkan majunya kepala : Tekanan cairan intrauterin, tekanan langsung oleh fundus pada bokong, kekuatan meneran, melurusnya badan janin oleh perubahan bentuk rahim
·         Penurunan terjadi selama persalinan oleh karena daya dorong dari kontraksi dan posisi, serta peneranan selama kala 2 oleh ibu
·         Fiksasi (engagement) merupakan tahap penurunan pada waktu diameter biparietal dari kepala janin telah masuk panggul ibu
·         Desensus merupakan syarat utama kelahiran kepala, terjadi karena adanya tekanan cairan amnion, tekanan langsung pada bokong saat kontraksi, usaha meneran, ekstensi dan pelurusan badan janin
·         Fleksi, sangat penting bagi penurunan kepala selama kala 2 agar bagian terkecil masuk panggul dan terus turun. Dengan majunya kepala, fleksi bertambah hingga ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir yaitu diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11,5 cm). Fleksi disebabkan karena janin didorong maju, dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan dorongan dan tahanan ini terjadilah fleksi, karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.
·         Putaran paksi dalam/rotasi internal, pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah sympisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar kedepan kebawah simpisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putara paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu kepala sampai ke hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasa panggul. Sebab-sebab putaran paksi dalam : Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala. Pada bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit yaitu pada sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genetalis antara M. Levator ani kiri dan kanan. Pada ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior
·         Rotasi internal dari kepala janin akan membuat diameter enteroposterior (yang lebih panjang) dari kepala akan menyesuaikan diri dengan diameter anteroposterior dari panggul
·         Ekstensi, setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini terjadi pada saat lahir kepala, terjadi karena gaya tahanan dari dasar panggul dimana gaya tersebut membentuk lengkungan Carrus, yang mengarahkan kepala keatas menuju lubang vulva sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Bagian leher belakang dibawah occiputnya akan bergeser dibawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik poros. Uterus yang berkontraksi kemudian memberi tekanan tambahan atas kepala yang menyebabkan ekstensi kepala lebih lanjut saat lubang vulva-vagina membuka lebar. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknay ekbawah dan satunya kerena disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya keatas. Resultantenya ialah kekuatan kearah depan atas.
·         Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah sympisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut diatas adalah bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi hidung dan mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Subocciput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomoclion
·         Rotasi eksternal/putaran paksi luar, terjadi bersamaan dengan perputaran interior bahu. Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang etrjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi.Restitusi adalah perputaran kepala sejauh 45 baik kearah kiri atau kanan bergantung pada arah dimana ia mengikuti perputaran menuju posisi oksiput anterior. Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischidicum. Gerakan yang terakhir ini adalah gerakan paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu, menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.
·         Ekspulsi, setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah sympisis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahi mengikuti lengkung carrus (kurva jalan lahir).

MOLDING (Molase)
Adalah perubahan bentuk kepala sebagai akibat penumpukan tulang tengkorak yang saling overlapping satu sama lain karena belum menyatu dengan kokoh dan memungkinkan terjadinya pergeseran sepanjang garis sambungnya. Molding melibatkan seluruh tengkorak kepala, dan merupakan hasil dari tekanan yang dikenakan atas kepala janin oleh struktur jalan lahir ibu. Sampai batas-batas tertentu, molding akan memungkinkan diameter yang lebih besar bisa menjadi lebih kecil dan dengan demikian bisa sesuai melalui panggul ibu.




b.      Memeriksa Tali Pusat Pada Leher
Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dan bernapas cepat. Raba leher bayi, apakah ada leletan tali pusat. Jika ada lilitan longgar lepaskan melewati kepala bayi.

Gambar 6. Memeriksa tali pusat

c.       Melahirkan Bahu
Setelah menyeka mulut dan hidung bayi hingga bersih dan memeriksa tali pusat, tunggu hingga terjadi kontraksi berikutnya dan awasi rotasi spontan kepala bayi. Setelah rotasi eksternal, letakan satu tangan pada setiap sisi kepala bayi dan beritahukan pada ibu untuk meneran pada kontraksi berikutnya. Lakukan tarikan perlahan kearah bawah dan luar secara lembut (Kearah tulang punggung ibu hingga bahu bawah tampak dibawah arkus pubis. Angkat kepala bayi kearah atas dan luar (mengarah ke langit-langit) untuk melahirkan bahu posterior bayi.
Gambar 7. Melahirkan Bahu

d.       Melahirkan Sisa Tubuh Bayi
Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir
Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)
Setelah seluruh badan bayi lahir pegang bayi bertumpu pada lengan kanan sedemikian rupa hingga bayi menghadap kearah penolong. Nilai bayi, kemudian letakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan (bila tali pusat terlalu pendek, letakan bayi di tempat yang memungkinkan.
Gambar 8. Melahirkan Tubuh Bayi

e.        Memotong Tali Pusat
Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali tali pusat. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilikus bayi. Melakukan urutan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama. Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan jari tangan kiri, memotong tali pusat diantara kedua klem.

Gambar 9. Memotong Tali Pusat
Dalam jurnal dikatakan bahwa Pertama klem tiga sampai empat inci dari bayi dengan penjepit kedua diterapkan sekitar tiga inci lebih jauh.  Tali pusat yang tebal dan keras untuk di potong, memiliki konsistensi rawan daging. Kemudian tali pusat di potong , kedua klem tersebut ditempatkan pada tali pusar, darah antara dua klem bertekanan.
Manuver  Tangan dan Langkah-Langkah dalam Pertolongan Persalinan

MANUVER
ALASAN
Letakkan telapak tangan pada bagian vertex yang terlihat, sambil hati-hati agar jangan membiarkan tangan masuk kedalam vagina. Lakukan penekanan terkendali dan tidak menghambat kepala janin untuk keluar
Jari-jari tangan didalam vagina bisa membawa masuk organisme dan meningkatkan resiko robekan perineum. Tekanan yang dilakukan terhadap kepala pada saat ini akan membantu kepala agar fleksi sehingga daerah subocciput menyentuh pinggir bawah simpisis pubis dan proses pengekstensian dimulai
Dengan tangan lainnya, support perineum untuk mencegah kepala terdorong keluar terlalu cepat sehingga merusak perineum. Tutupilah tangan yang mensupport perineum dengan handuk. Letakkan ibu jari dipertengahan pada salah satu sisi perineum dan letakkan jari telunjuk dipertengahan sisi perineum yang berlawanan. Secara perlahan tekanlah ibu jari dan jari telunjuk kebawah dan kearah satu sama lain untuk mengendalikan peregangan perineum.
Gerakan kebawah dan kedalam ini melibatkan jaringan yang cukup dalam aksi tersebut dan mendistribusikan jaringan tambahan kearah bagian tengah dan perineum yaitu daerah yang paling besar kemungkinannya mengalami laserasi. Handuk akan mencegah tangan yang bersarung tangan terkena kontaminasi secara tidak sengaja
Dengan cermat dan hati-hati perhatikan perineum saat kepala janin terus muncul dan lahir, usaplah mulut bayi dengan jari yang dibungkus kain kasa
Garis-garis putih yang tipis akan segera tampak sebelum terjadinya perobekan pada perineum. Gunakan kain kasa untuk menghapus lendir yang mungkin terhisap pada saat bayi mulai bernafas untuk pertama kali
Pada waktu kepala sudah lahir, luncurkan salah satu jari tangan dari salah satu tangan ke leher bayi untuk memeriksa apakah ada lilitan tali pusat disekeliling leher janin, biasanya tali pusat tersebut hanya perlu dilonggarkan sedikit agar kepala janin bisa dilahirkan tanpa kesulitan
Meluncurkan jari tangan ke leher bayi sampai ke puncak punggungnya akan memungkinkan penolong untuk mengetahui dimana letak tali pusatnya
Jika tali pusat melilit leher bayi dengan longgar, upayakan agar tali pusat tersebut dapat dilonggarkan lewat kepalanya. Jika lilitan tali pusat tersebut terlalu ketat untuk bisa dilepas lewat kepala bayi, tetapi tidak terlalu ketat melilit leher bayi, lepaskan melalui bahunya saat bayi lahir.
Jika tali pusat tersebut melilit leher bayi dengan ketat, pasanglah dua buah klem pada tali pusat tersebut dengan segera. Pastikan ibu mendapatkan penjelasan tentang apa yang penolong lakukan, dan sebaiknya ibu hanya bernafas pendek saja dan tidak meneran.
Tali pusat yang ketat bisa menyebabkan terjadinya hipoksia bayi. Menaganjurkan ibu bernafas pendek-pendek akan mencegah meneran dan mencegah lilitannya menjadi lebih ketat.
Tunggulah sampai terjadi rotasi eksternal pada kepala bayi. Setelah kepala bayi berputar menghadap ke paha ibu, letakkan tangan pada kedua sisi kepala bayi, tangan kebawah untuk melahirkan bahu anterio, kemudian tangan mengarah keatas lagi untuk melahirkan bahu posterior
Menunggu, dan tidak melakukan manuver tangan hingga restitusi kepala selesai adalah penting untuk keselamatan kelahiran tersebut. Dalam kelahiran yang normal perlu melakukan intervensi agar kepala bayi berputar, sambil menunggu beri dukungan pada ibu
Setelah bahu dilahirkan, letakan salah satu tangan dibawah leher bayi untuk menopang kepala, leher dan bahunya, sedangkan 4 jari tangan yang satu lagi menopang lengan dan bahu anterior. (sementara melakukan hal tersebut, bungkukan badan secukupnya untuk mengamati perineum dan memastikan bahwa tidak ada tekanan berlebihan pada perineum)
Badan bayi haruslah meluncur keluar dengan dituntun oleh tangan sepanjang kurva jalan lahir (Carus) dan menopangnya dari tekanan yang berlebihan oleh perineum ibu. Pemegangan yang seperti ini akan memungkinakan penolong untuk mengendalikan kelahiran tubuh bayi
Pada saat badan bayi dilahirkan, luncurkan tangan atas kebawah badan bayi, dan selipkan jari telunjuk diantara kaki bayi dan terus ke bawah hingga menggenggam kedua pergelangan kaki bayi
Bagaimana licinnya bayi, cara seperti ini akan menghasilkan pegangan yang aman
Lahirkan tubuh bayi dalam gerak lengkung yang rata (ingat kurva carus) keluar supaya kepalanya sekarang ditopang oleh permukaan telapak tangan yang satu lagi. Tangan yang menopang kepala hendaknya lebih rendah dari tubuh bayi.
Hal ini akan membuat bayi berada dalam ketinggian yang sama dengan plasenta dan mencegah bayi terlepas atau terkena tekanan yang berlebihan terhadap jaringan bayi. Merendahkan posisi kepala bayi akan mendorong pengeluaran lendir sementara bayi dikeringkan
Sementara mengevaluasi kondisi bayi, keringkanlah lalu letakkan bayi diatas abdomen ibu
Bayi saat ini harus sudah mulai bernafas, kering, dan kontak dengan kulit ibu sedapat mungkin untuk mencegah hipotermia, untuk mendorong terciptanya ikatan batin serta pemberian ASI


Yang harus diperhatikan pada saat pengeluaran bayi
·         Posisi ibu saat melahirkan bayi
·         Cegah terjadinya laserasi atau trauma
·         Proses melahirkan kepala
·         Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi
·         Proses melahirkan bahu
·         Proses melahirkan tubuh bayi
·         Mengusap muka, mengeringkan dan rangsang taktil pada bayi
·         Memotong tali pusat

Penanganan bayi baru lahir
·         Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala bayi lebih rendah dari tubuhnya
·         Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat
·         Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat/umbilical bayi
·         Memegang tali pusat dengan satu tangan smabil melindungi bayi dari gunting, dan tangan yang lain memotong tali pusat diantara dua klem tersebut
·         Mengganti handuk basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut bersih, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka
Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakiny

2.6 Pemantauan Selama Kala II Persalinan
            Kondisi ibu dan bayi dan kemajuan persalinan harus selalu dipantau secara berkala dan ketat selama berlangsungnya kala dua persalinan.
            Pantau, Periksa dan Catat:
·         Nadi ibu setiap 30 menit
·         Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit
·         DJJ setiap meneran atau setiap 5-10 menit
·         penurunan kepala bayi setiap 60 menit atau jika ada indikasi, hal ini dilakukan lebih cepat
·         warna cairan ketuban jika selaputnya sudah pecah ( jernih atau bercampur mekonium atau darah)
·         apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat di samping atau terkemuka
·         putaran paksi luar segera setelah kepala bayi lahir
·         kehamilan kembar yang belum diketahui sebelum bayi pertama lahir
·         catatkan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinan.

58  langkah Asuhan Persalinan Normal

Untuk melakukan asuhan persalinan normal (APN) dirumuskan 58 langkah asuhan persalinan normal sebagai berikut:
1. Mendengar & Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set.
3. Memakai celemek plastik.
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir.
5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.
6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah yang telah dibasahi oleh air matang (DTT), dengan gerakan vulva ke perineum.
8. Melakukan pemeriksaan dalam – pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.
9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.
10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit).
11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
Alasan : untuk menyamankan ibu dari banyaknya darah di bawah bokong ibu.
17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih pada perut ibu untuk mengeringkan bayi jika telah lahir dan kain kering dan bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu. Setelah itu kita melakukan perasat stenan (perasat untuk melindungi perineum dngan satu tangan, dibawah kain bersih dan kering, ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum).
20. Setelah kepala keluar menyeka mulut dan hidung bayi dengan kasa steril kemudian memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.
24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)
25. Melakukan penilaian selintas :
a. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak aktif ?
26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM
(intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikan oksitosin).
Dalam jurnal dikatakan bahwa Oksitosin digunakan IM 10U untuk 
menginduksi persalinan  dengan bidan Puskesmas berlisensi.

30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.
32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva
35. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.
37. melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial).
38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.
39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia.
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral.
45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik.
51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi.
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering.
54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum.
55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam laru
tan klorin 0,5%
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
58. Melengkapi partograf.



NO
KEGIATAN
RASIONALISASI

Persiapan Alat dan Bahan

1
Partus Set


a.       Gunting Episiotomi
Pangkal gunting episiotomy berbentuk bengkok, karena disesuaikan dengan jalan lahir/perineum. Sedangkan pada ujungnya tidak lancip, karena agar ketika melakukan episiotomy ujung gunting tidak melukai ibu. Bagian yang lancipnya utntuk memotong otot.

b.      Gunting Umbilical
Gunting umbilical berbentuk lengkung guna menahan tali pusat yang licin dan permukaan tidak rata diantara dua klem pada saat pengguntingan.

c.       Klem Kelly (Klem anatomis) dan Klem Kocher (Klem Chirurgis)
Kedua klem ini digunakan untuk menjepit tali pusat. Klem kocher digunakan pada tali pusat ke arah ibu dan klem anatomis ke arah bayi. Diantara kedua klem ini ada pengosongan isi tali pusat agar pada saat pemotongan tali pusat tidak ada isi tali pusat yang keluar.

d.      ½ Kocher
Berbentuk setengah guna mempermudah masuknya ½ kocher ke dalam jalan lahir yang sempit. Sedangkan ujung ½ kocher berbentuk seperti kali untuk menorehkan selaput ketuban, karena pemecahan selaput ketuban tidaklah sembarangan, melainkan dengan cara ditorehkan menggunakan ½ kocher.
2
Spuit 3 cc
Pemilihan penggunaan spuit 3 cc ini disesuaikan dengan kebutuhan penggunaaan oksitosin. Penggunaan spuit melebihi 3 cc bukan merupakan tindakan asuhan saying ibu, karena ukuran needlenya lebih besar sehingga akan lebih menyakiti ibu.
3
Sarung tangan steril 2 pasang
Yang pertama digunakan untuk pemeriksaan dalam, sedangkan yang kedua untuk menolong persalinan.
4
Kassa sebanyak 3 buah
Kassa yang pertama untuk membersihkan wajah bayi, yang kedua untuk memberesihkan darah pada saat pemeriksaan plasenta, dan sisanya untuk persediaan.
5
Kom berisi air DTT
Digunakan untuk melakukan vulva hygiene.
6
Kom berisi kapas cebok
Digunakan untuk membersihkan vulva ibu pada saat melakukan vulva hygiene. Kapas cebok berbentuk gulungan-gulungan besar guna membantu penyerapan, sehingga hasil pembersihan tidak merembes kemana-mana.
7
Bengkok
Bentuk bengkok disesuaikan dengan bentik bokong agar lebih mudah dan ergonomis.
8
Alat perlindungan diri (apron, kaca mata tertutup, sepatu tertutp, masker, handuk pribadi, sarung tangan, sabun cuci tangan, sikat kuku)
Digunakan sebagai alat perlindungan diri dari infeksi (pencegahan infeksi).
9
2 ampul oksitosin 10 IU
1 ampul digunakan untuk merangsang pengeluaran plasenta. Jika 15 menit plasenta belum lahir, maka berikan lagi 1 ampul.
10
Larutan klorin 0,5%
Digunakan untuk dekontaminasi alat-alat yang telah dipakai.
11
Perlengkapan ibu dan bayi


a.       Handuk
Digunakan untukn mengeringkan dan membersihkan tubuh bayi dan diletakkan di atas perut ibu.

b.      Alas bokong
Dilipat berbentuk segitiga yang digunakan untuk support perineum.

Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran

12
Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan bantu ibu untuk menentukan posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
Utamakan kenyamanan ibu dan janin, dokumentasikan semua temuan yang ada. Jelaskan bagaimana peran anggota keluarga untuk mendukung dan memberi motivasi kepada ibu.
13
Meminta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran.
Bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bentu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman.

Bimbing Ibu Untuk Meneran

14
Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.


Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi

15
Letakkan handuk bersih di atas perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva 5-6 cm.

16
Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.

17
Pakai sarung DTT pada kedua tangan


Lahirnya Kepala

18
Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva, maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernapas cepat dan dangkal.

19
Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
Jika tali pusat melilit leher secara longgar, maka lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong diantara kedua klem tersebut.

20
Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Sambil menunggu, bersihkan wajah bayi mulai dari mata, hidung, mulut.

Lahirnya Bahu

21
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal.
Anjurkan ibu untuk meneran diantara dua kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kea rah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arcus pubis dan kemudian gerakkan kea rah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.


Lahirnya Kepala Dan Tungkai

22
Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan, siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
Menelusuri bagian lengan hingga tungkai adalah untuk menghindari tangan bayi menjungkit dan untuk menghindari robekan ke arah uretra dan klitoris.
Karena apda bagian atas tersebut terdapat banyak saraf dan pembuluh darah, sehingga apabila robek, rasanya akan lebih sakit dan penyembuhannya akan lebih lama.
23
Setelah lengan dan tubuh lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke bokong, tungkai, dan kaki.
Pegang kaki bayi (masukkan tangan penolong sambil memegang diantara kedua mata kaki bayi).



Darah dan cairan yang dikeluarkan oleh ibu

·      flanel
flanel digunakan untuk membungkus dan menghangatkan tubuh bayi setelah dikeringkan

·      topi dan pakaian bayi
topi dan pakaian bayi digunakan untuk menghangatkan tubuh bayi, khususnya kepala bayi guna mencegah hipotermi

·      pakaian ibu
untuk memenuhi kebutuhan personal hygine ibu

13.  tempat sampah kering, tempat sampah basah, dan tempat sampah benda tajam
digunakan untuk membuang peralatan bekas pakai, sesuai dengan jenisnya

14.  tempat pakaian kotor
digunakan untuk menyimpan pakaian kotor, yang telah digunakan oleh ibu atau bayi

15.  tensimeter, termometer, dan stetoskop
digunakan untuk mengukur tanda-tanda vital ibu

16.  dopler, stetoskop laenec, dan stopwatch
Digunakan untuk menghitung denyut jantung janin dan kontraksi
26
Keringkan dan posisikan tubuh bati diatas perut ibu
·         Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kucuali bagian tangan





·         Ganti handuk basah dengan yang kering


·         Bagian tangan bayi, bau dan rasanya seperti air ketuban ketika lahir, bayi akan mengemut tangannya, bayi kemudian akan mengingat dan hapal. Sementara bau puting sama dengan bau tangannya maka ia akan berusaha mencari puting yang baunya dirasakan oleh bayi
·         Mencegah hipotermi
27
Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tak ada bayi lain dalam uterus
·         Palpasi perut ibu, jika tinggi fundus uteri masih diatas pusat berarti masih ada bayi dalam uterus ibu
·         Jangan lakukan massage
28
Beritahu pada ibu bahwa penolong akan menyuntikan oksitosin
·         Agar uterus berkontraksi baik
29
Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir suntikan oksitoksin 10 unit (IM)m di 1/3 paha atas bagian distal lateral
·         Menyuntikan oksitoksin dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir bertujuan untuk mempercepat lahirnya plasenta serta mencegah perdarahan
30
Dengan menggunakan klem, jepit tali pusat (2 menit setelah bayi lahir) pada sekitar 3 cm dari pusat bayi, dari sisi luar klem penjepit dorong isi tali pusat kearah ibu dan lakukan penjepitan kedua 2 cm distal pada klem pertama.

31
Pemotongan dan pengokatan tali pusat
·         Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian lakukan pengguntingan tali pusat  diantara 2 klem tersebut
·         Ikat tali pusat dengan benang DTT pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan simpul kunci.
·         Lepaskan klem dan masukan dalam wadah yang disediakan.

32
Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi, letakan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada perut ibu usahakan kepala bayi diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu
·         Memposisikan bayi seperti itu bertujuan agar bayi dapat bergerak sendiri berusaha mencari puting ibunya.
33
Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi
·         Menghindari terjadinya hipotermi terutama dibagian kepal bayi
B
Langkah-langkah asuhan persalinan normal

1
Mendengar dan melihat adanya tanda gejala kala II
Ø  pasien merasa ada dorongan kuat untuk meneran
Ø  pasien merasa adanya tekanan yang meningkat pada rektum dan vagina
Ø  perinium tampak menonjol
Ø  vulva dan sfingter ani membuka

2
Menyiapkan pertolongan persalinan
Ø  pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir
Ø  menggelar kain diatas perut ibu, tempat resusitasi dan ganjal bahu bayi
Ø  menyiapkan oksitiksin 10 IU dan alat suntik steril sekali pakai didalam partus set

3
Pakai clemek plastik

4
Cuci tangan 7 langkah, keringkan dan buka penutup peralatan
Dekatkan peralatan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam
5
Pakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan dalam
Sarung tangan yang digunakan hanya pada satu tangan
6
Memasukan oksitoksin kedalam spuit.
Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik
Gunakan tangan yang menggunakan sarung tangan DTT dan steril. Pastikan tidak terjadi kontaminasi pada spuit.
7
Vulva hygine
·         menyekanya dengan hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kassa yang dibasahi air DTT, gunakan satu kapas untuk satu sisi.
·         Buang kapas pembersih dalam wadah yang tersedia
·         Ganti sarung tangan jika terkontaminasi
8
Lakukan pemeriksaan dalam
Amati :
·         vulva vagina,
·         portio,
·         dilatasi serviks,
·         ketuban,
·         bagian terendah janin,
·         moulage.
Untuk melakukan pemeriksaan dalam, masukan jri tengah terlebih dahulu, kemudian telusuri dinding vagina, jika dilatasi serviks masih kecil, sehingga jari tengah punsudah sempit jangan memasukan jari telunuk,  jika tidak sempit telusuri dengan cara memasukan satu jari telunjuk kemudian lanjutkan pemeriksaan.

9
Dekontaminasi sarung tangan
Celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5%, gosok-gosokan agar kotoran yang berada di sarung tangan turun, kemudian lepaskan  sarung tangan  dan rendam di dalam larutan clorin. Cuci tangan 7 langkah setelah sarung tangan dilepaskan
10
Periksa denyut jantung janin
·         lakukan pemeriksaan DJJ diantara dua kontraksi
·         pastikan DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)
·         dokumentasikan hasil pemeriksaan dalam.DJJ dan semua hasil pemeriksaan serta asuhan lainnya.

·         Atau bernafas tanpa kesulitan ?
·         Apakah bayi bergerak dengan aktif ?








PEMBAHASAN JURNAL
Mendorong Descent janin Versus Aktif Pasif dalam Tahap II Persalinan
 Sebuah Percobaan Acak Terkendali

Tujuan: Dimulai membandingkan hasil perinatal pada wanita dengan anestesi epidural yang didorong untuk tumbuh dilatasi penuh dengan mereka yang memiliki waktu istirahat sebelum mendorong.
Metode: Setelah analisis kekuatan untuk menentukan ukuran sampel yang tepat.
HASIL: Bila menggunakan masa istirahat sebelum mendorong, kita menemukan tahap lagi kedua, mengurangi waktu untuk mendorong, deselerasi lebih sedikit, dan pada wanita primipara, kelelahan kurang dibandingkan dengan pasien kontrol. Skor Apgar, nilai pH arteri umbilikalis, tingkat cedera perineum, pengiriman instrumen, dan endometritis adalah serupa pada kedua kelompok. KESIMPULAN: Tertunda mendorong tidak dikaitkan dengan hasil buruk dibuktikan, meskipun panjang tahap kedua dari 4,9 jam. Pada pasien tertentu, penundaan tersebut dapat bermanfaat. (Obstet Gynecol 2002; 99:29 -34 © 2002 oleh American College of Obstetricians dan Gynecologists.
Pengelolaan yang optimal dari tahap kedua persalinan pada wanita dengan anestesi epidural sehubungan dengan langsung mendorong pada dilatasi lengkap dan menjatuhkan versus waktu istirahat (yaitu, tidak mendorong, sedangkan yang memungkinkan untuk secara spontan keturunan) sebelum timbulnya mendorong adalah controversial.1 - 4 Secara tradisional, perempuan diminta untuk mulai mendorong segera setelah serviks benar-benar melebar. Namun, beberapa penulis menyarankan keuntungan dari janin dan ibu untuk menunggu sebelum mulai mengemudi di tahap kedua persalinan. para penulis ini mengusulkan bahwa lagi tahap kedua, jika dikelola dengan benar, tidak ada temuan yang merugikan fetus.3 0,5-9 kerugian menunjukkan penulis lain yang mungkin terkait dengan ibu mendorong efforts.10 Penelitian ini dirancang sebagai pilot, acak uji klinis terkontrol untuk memperkirakan efek istirahat dan lebih rendah dari mendorong pada tahap kedua persalinan dengan anestesi epidural.
Para ACOG merekomendasikan bahwa tahap kedua persalinan pada pasien dengan anestesi epidural terbatas sampai 2 jam pada wanita hamil, dan 3 jam di primigravida patients.12 Data kami menunjukkan bahwa perempuan dipilih dan dikelola dengan baik, perluasan ini periode aman dan dapat bermanfaat bagi ibu dan janin dengan kebijakan istirahat dan turun. Namun, adalah penting untuk dicatat bahwa kebijakan beristirahat dan mengambil ke langkah kedua adalah lebih dari sekadar mengabaikan tenaga kerja terhambat. Semua pasien menjalani pemantauan hati-hati DJJ elektronik, pemeriksaan panggul terbatas dan waktu istirahat dibatasi oleh protokol penelitian. Anestesi epidural lumbar pada tempatnya dan hati-hati mengikuti pelatihan dan dukungan perawat. Ketika kondisi ini tidak terpenuhi, akan tidak pantas untuk berangkat dari rekomendasi tradisional mengenai panjang stage.12 kedua Namun, pada pasien terlalu lelah untuk mendorong secara efektif, atau mereka dengan deselerasi variabel ganda, sebuah kebijakan istirahat dan down muncul menjadi pilihan yang tepat.










DAFTAR PUSTAKA

1.      Simkin P & Ancheta R. 2005. Buku Saku Persalinan. EGC. Jakarta
2.      MHN. 2008. Asuhan Persalinan Normal depkes RI. Jakarta

0 comments:

Post a Comment