RIZMA.F.LASARI: METODE PENDOKUMENTASIAN (Methods of documentation)

1.1 Metode Pendokumentasian

Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila perawat/bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas, dan tanggungjawab perawat/bidan dalam mengimpelemen-tasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.

Dalam rangka mengevaluasi perkembangan/kemajuan klien dapat dilakukan dengan cara pengamatan (observasi), interaksi antara bidan dan klien, keluarga dan anggota tim yang lain (wawancara). Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED.

1.2 Pengertian

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.

Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan /kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar

Catatan pasen merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.

Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah :

· Data demografik

· Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

· Formulir persetujuan

· Diagnosa

· Pengobatan

· Catatan perkembangan /kemajuan

· Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)

· Catatan perawat

· Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment)

· Catatan laboratorium

· Laporan rontgen ( X – ray )

· Ringkasan pasen pulang

1.3 Tujuan Dokumentasi

1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:

a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.

b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.

c. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3. Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan /kebidanan Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

1.4 Prinsip-Prinsip Pendokumentasian

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.

A. ISI PENCATATAN

1. Mengandung Nilai Administratif

Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

2. Mengandung Nilai Hukum

Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.

3. Mengandung Nilai Keuangan

Kegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

4. Mengandung Nilai Riset

Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.

5. Mengandung Nilai Edukasi

Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

B. TEKNIK PENCATATAN

1. Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan

2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam

3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual

4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.

Contoh : Kg untuk Kilogram

5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.

7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan

8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

1.5 Catatan Perkembangan Pasien (susunan Pencatatan)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :

1. SOAP

S à Subjektif

· Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnese

· Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)

· Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakayng” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat

O à Objektif

· Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.

· Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi .

· Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yangberarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A à Assesment

· Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

· Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa /masalah

· Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil, nbersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdasarkan hasil analisa data ynag didapat.

· Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan /kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.

2. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial

P à Planning

Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan Assesment.

· Perencanaan

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.

· Implementasi

Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan

· Evaluasi

Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

2. SOAPIER

SàSubjektif

Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat

O à Objektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Aà Analisa/Assesment

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Pà Perencanaan/Planning

IàImplementasi

Eà Evaluasi

Rà Revisi

Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Implementasi yang dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat berdasarkan prioritas dan kebutuhan akan mengoptimalkan hasil yang dicapai. Target dan waktu penting untuk diperhatikan dalam proses ini.

3. SOAPIE

S à Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenaikekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungandengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda”Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orangtua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesasebagai langkah I Varney.

O à Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Dataphisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini.Apa yang diobservasi oleh bidan akanmenjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaanlaboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukungasuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A à Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan dataatau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasienterus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkansecara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikutiperkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikutisehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dandata obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa/masalah2.

2. Antisipasi diagnosa/masalah.

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.Sebagai langkah II, III dan IV Varney

P à Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang iniuntuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankankesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harusdicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapaikemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaanberdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium.

3. Rencana rujukan (bila diperlukan).

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling.

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

Ià Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan ataumencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harussebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensimungkin juga harus berubah atau disesuaikan.Catatan ini sebagai langkah VI Varney

E à Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitupenting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadifokus dari penilaian ketepatan tindakan.Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapatmenjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.Catatanini sebagai langkah VII Varney.

DAFTAR PUSTAKA

1. Alimul Hidayat, Aziz.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta;Salemba medika Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat

2. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3), batasan operasional dan petunjuk pengisian, 2002

3. http://www.scribd.com/doc/51448527/Metode-Pendokumentasian