Macam – Macam Bentuk Infeksi Nifas (puerperal infection)

Ø  Macam – Macam Bentuk Infeksi Nifas

1. Infeksi pada perineum, vulva, vagina dan serviks

Gejalanya berupa rasa nyeri serta panas pada tempat infeksi dan kadang-kadang perih bila kencing. Bila getah radang bisa keluar, biasanya keadaannya tidak berat, suhu sekitar 38°C dan nadi di bawah 100 per menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39 - 40°C dengan kadang-kadang disertai menggigil.

2. Subinvolusi uteri

Segera setelah persalinan berat rahim sekitar 1.000 gr dan selanjutnya mengalami masa proteolitik, sehingga otot rahim menjadi kecil ke bentuknya semula. Pada beberapa keadaan terjadinya proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya, sehingga proses pengecilannya terlambat. Keadaan demikian disebut subinvolusi uteri. Penyebab terjadinya involusi uteri adalah terjadi infeksi pada endometrium, terdapat sisa plasenta dan selaputnya, terdapat bekuan darah, atau mioma uteri.

Bagaimana sikap bidan menghadapi subinvolusi uteri? Bidan sebaiknya melakukan konsultasi ke puskesmas, dokter keluarga atau rumah sakit sehingga penderita mendapatkan pengobatan yang tepat.

Dengan petunjuk dokter selanjutnya bidan dapat melakukan perawatan penderita setempat.

3. Perdarahan kala nifas sekunder

Perdarahan kala nifas sekunder adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama. Kejadiannya tidak terlalu besar, apalagi dengan makin gencarnya penerimaan gerakan keluarga berencana. Penyebab utama perdarahan kala nifas sekunder adalah terdapatnya sisa plasenta atau selaput ketuban (pada grandemultipara dan kelainan bentuk implantasi plasenta), infeksi pada endometrium, dan sebagian kecil terjadi dalam bentuk mioma uteri bersamaan dengan kehamilan dan inversio uteri.

Gejala klinis perdarahan kala nifas sekunder dapat terjadi perdarahan berkepanjangan melampaui patrun pengeluaran lokia normal. 

4.  Endometritis

Kadang-kadang lokia tertahan oleh darah, sisa-sisa plasenta dan selaput ketuban. Keadaan ini dinamakan lokiametra dan dapat menyebabkan kenaikan suhu. Uterus pada endometritis agak membesar, serta nyeri pada perabaan dan lembek.

Pada endometritis yang tidak meluas, penderita merasa kurang sehat dan nyeri perut pada hari-hari pertama. Mulai hari ke-3 suhu meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari suhu dan nadi menurun dan dalam kurang lebih satu minggu keadaan sudah normal kembali.

Lokia pada endometritis, biasanya bertambah dan kadang-kadang berbau. Hal ini tidak boleh dianggap infeksinya berat. Malahan infeksi berat kadang-kadang disertai oleh lokia yang sedikit dan tidak berbau.

5. Septicemia dan piemia

Kedua-duanya merupakan infeksi berat namun gejala-gejala septicemia lebih mendadak dari piemia. Pada septicemia, dari permulaan penderita sudah sakit dan lemah. Sampai tiga hari postpartum suhu meningkat dengan cepat, biasanya disertai menggigil. Selanjutnya, suhu berkisar antara 39 - 40°C, keadaan umum cepat memburuk, nadi menjadi cepat (140 - 160 kali/menit atau lebih). Penderita meninggal dalam enam sampai tujuh hari postpartum. Jika ia hidup terus, gejala-gejala menjadi seperti piemia.

Pada piemia, penderita tidak lama postpartum sudah merasa sakit, perut nyeri, dan suhu agak meningkat. Akan tetapi gejala-gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah kuman-kuman dengan embolus memasuki peredaran darah umum. Suatu ciri khusus pada piemia   ialah   berulang-ulang   suhu  meningkat  dengan  cepat  disertai menggigil, kemudian diikuti oleh turunnya suhu. Ini terjadi pada saat dilepaskannya embolus dari tromboflebitis pelvika. Lambat laun timbul gejala abses pada paru-paru, pneumonia dan pleuritis. Embolus dapat pula menyebabkan abses-abses di beberapa tempat lain.

6.  Peritonitis

Peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya endometritis, tetapi dapat juga ditemukan bersama-sama dengan salpingo-ooforitis dan sellulitis pelvika. Selanjutnya, ada kemungkinan bahwa abses pada sellulitis pelvika mengeluarkan nanahnya ke rongga peritoneum dan menyebabkan peritonitis.

Peritonitis, yang tidak menjadi peritonitis umum, terbatas pada daerah pelvis. Gejala-gejalanya tidak seberapa berat seperti pada peritonitis umum. Penderita demam, perut bawah nyeri, tetapi keadaan umum tetap baik. Pada pelvioperitonitis bisa terdapat pertumbuhan abses. Nanah yang biasanya terkumpul dalam kavum douglas harus dikeluarkan dengan kolpotomia posterior untuk mencegah keluarnya melalui rektum atau kandung kencing.

Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sangat patogen dan merupakan penyakit berat. Suhu meningkat menjadi tinggi, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri, ada defense musculaire. Muka penderita, yang mula-mula kemerah-merahan, menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingin; terdapat apa yang dinamakan facies hippocratica. Mortalitas peritonitis umum tinggi.

7.   Sellulitis pelvika (Parametritis)

Sellulitis pelvika ringan dapat menyebabkan suhu yang meninggi dalam nifas. Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai dengan rasa nyeri di kiri atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam, hal ini patut dicurigai terhadap kemungkinan sellulitis pelvika.

Pada perkembangan peradangan lebih lanjut gejala-gejala sellulitis pelvika menjadi lebih jelas. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus dan tahanan ini yang berhubungan erat dengan tulang panggul, dapat meluas ke berbagai jurusan. Di tengah-tengah jaringan yang meradang itu bisa tumbuh abses. Dalam hal ini, suhu yang mula-mula tinggi secara menetap menjadi naik-turun disertai dengan menggigil. Penderita tampak sakit, nadi cepat, dan perut nyeri. Dalam dua pentiga kasus tidak terjadi pembentukan abses, dan suhu menurun dalam beberapa minggu. Tumor di sebelah uterus mengecil sedikit demi sedikit, dan akhirnya terdapat parametrium yang kaku.

Jika terjadi abses, nanah harus dikeluarkan karena selalu ada bahaya bahwa abses mencari jalan ke rongga perut yang menyebabkan peritonitis, ke rektum, atau ke kandung kencing.

8. Salpingitis dan ooforitis

Gejala  salpingitis  dan  ooforitis tidak dapat dipisahkan dari  pelvio peritonitis.

Ø  Pencegahan Infeksi Nifas

1. Masa kehamilan

1)      Mengurangi atau mencegah faktor-faktor predisposisi seperti anemia, malnutrisi dan kelemahan serta mengobati penyakit-penyakit yang diderita ibu.

2)      Pemeriksaan dalam jangan dilakukan kalau tidak ada indikasi yang perlu.

3)      Koitus  pada  hamil  tua hendaknya  dihindari  atau  dikurangi  dan dilakukan hati-hati karena dapat menyebabkan pecahnya ketuban. Kalau ini terjadi infeksi akan mudah masuk dalam jalan lahir.

2. Selama persalinan

Usaha-usaha   pencegahan   terdiri   atas   membatasi   sebanyak   mungkin masuknya kuman-kuman dalam jalan lahir :

1)      Hindari partus terlalu lama dan ketuban pecah lama/menjaga supaya persalinan tidak berlarut-larut.

2)      Menyelesaikan persalinan dengan trauma sedikit mungkin.

3)      Perlukaan-perlukaan jalan lahir karena tindakan baik pervaginam maupun   perabdominam   dibersihkan,   dijahit   sebaik-baiknya   dan menjaga sterilitas.

4)      Mencegah terjadinya perdarahan banyak, bila terjadi darah yang hilang harus segera diganti dengan tranfusi darah.

5)      Semua petugas dalam kamar bersalin harus menutup hidung dan mulut dengan masker; yang menderita infeksi pernafasan tidak diperbolehkan masuk ke kamar bersalin.

6)      Alat-alat dan kain-kain yang dipakai dalam persalinan harus suci hama.

7)      Hindari pemeriksaan dalam berulang-ulang, lakukan bila ada indikasi dengan sterilisasi yang baik, apalagi bila ketuban telah pecah.

3. Selama nifas

1)      Luka-luka dirawat dengan baik jangan sampai kena infeksi, begitu pula alat-alat dan pakaian serta kain yang berhubungan dengan alat kandungan harus steril.

2)      Penderita dengan infeksi nifas sebaiknya diisolasi dalam ruangan khusus, tidak bercampur dengan ibu sehat.

3)      Pengunjung-pengunjung dari luar hendaknya pada hari-hari pertama dibatasi sedapat mungkin.

DAFTAR PUSTAKA

1      Manuaba, IBG, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

2      Obstetri Patologi, Oleh Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD

3      Taber, Ben-zion. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta :EGC

4      Prawirohardjo, Sarwono. 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta : YPWP

PEMBAHASAN JURNAL PONED DAN PONEK

PEMBAHASAN JURNAL:

Soadara/sodari YTH.... setiap mengunjungi Blog ini Jangan Lupa ya nge-Klik Iklan nya.....

Terima kasih :)

Ø  Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED)

Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar dapat dilayani oleh puskesmas yang mempunyai fasilitas atau kemampuan untuk penangan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal dasar.

Puskesmas PONED merupakan puskesmas yang siap 24 jam, sebagai rujukan antara kasus-kasus rujukan dari polindes dan puskesmas. Polindes dan puskesmas non perawatan disipakan untuk mealkukuan pertolongan pertama gawat darurat obstetri dan neonatal (PPGDON) dan tidak disiapkan untuk melakukan PONED.

Komponen pelayanan maternal 

1. Pre eklamsia/eklamsia

2. Tindakan obstetri pada pertolongan persalinan 

3. Perdarahan postpartum

4. Infeksi nifas

Komponen pelayanan neonatal

1. Bayi berat lahir rendah

⁻         Hipotermi

⁻         Hipoglikemi

⁻         Ikterus/hiperbilirubinemia

⁻         Masalah pemberian nutrisi

2. Asfiksia pada bayi

3. Gangguan nafas

4. Kejang pada bayi baru lahir

5. Infeksi neonatal

6. Rujukan dan transportasi bayi baru lahir

Ø  Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)

Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif dilaksanakan di rumah sakit dengan kemampuan untuk memberikan pelayanan 24 jam. Kesiapan sarana rumah sakit meliputi ruang kebidanan dengan fasilitas gawat darurat untuk memberikan pelayanan terhadap kasus kegawatdaruratan obstetri dan neonatal, neonatal risiko tinggi, pelayanan transfusi darah, tindakan operasi seksio sesaria.

Rumah sakit PONEK menerima rujukan dari puskesmas PONED apabila terdapat kasus kegawatdaruratan obstetri dan neonatal yang memerlukan penanganan seksio sesarea dan pemberian transfusi darah.

METODE PENDOKUMENTASIAN (Methods of documentation)

1.1  Metode Pendokumentasian

Keperawatan dan  Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi  yang sedang  dalam  proses  memperjuangkan  penerimaan  profesi yang mandiri  oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan  pelayanan  profesional. Semua ini dapat dicapai  apabila perawat/bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang  pengetahuan, sikap,  dan  ketrampilan  yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang telah dilaksanakan  secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan  kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas, dan tanggungjawab  perawat/bidan  dalam mengimpelemen-tasikan,  dan mengevaluasi  pelayanan  yang diberikan  serta membantu  institusi  untuk memenuhi  syarat akreditasi dan hukum.

Dalam rangka mengevaluasi perkembangan/kemajuan klien dapat dilakukan dengan cara pengamatan (observasi), interaksi antara bidan dan klien, keluarga dan anggota tim yang lain (wawancara). Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED.

1.2  Pengertian

            Tungpalan  (1983)  mengatakan bahwa “Dokumen  adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan  bukti  dalam persoalan hukum“.  Sedangkan pendokumentasian   adalah pekerjaan mencatat  atau merekam  peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .

            Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan  dan  kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan  oleh perawat dan bidan  setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi  merupakan suatu informasi  lengkap  meliputi  status kesehatan pasen, kebutuhan  pasen, kegiatan  asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasen  terhadap asuhan yang diterimanya.  Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar  dari catatan klinis pasen  yang menginformasikan  faktor tertentu atau  situasi yang terjadi  selama asuhan dilaksanakan. Disamping  itu catatan juga dapat sebagai wahana  komunikasi dan koordinasi  antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.  

            Dokumentasi asuhan  keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan /kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar  dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap  tenaga keperawatan/kebidanan agar mampu  membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan  secara baik dan benar

Catatan  pasen merupakan suatu dokumen  yang legal, dari  status  sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan   asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien  berisi imformasi  yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan  dan respons terhadap pengobatan serta berisi   beberapa  rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik  berbentuk  catatan  maupun laporan akan sangat membantu komunikasi  antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain  dalam rencana pengobatan.

Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah :

·         Data demografik

·         Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

·         Formulir persetujuan

·         Diagnosa

·         Pengobatan

·         Catatan perkembangan /kemajuan

·         Catatan secara berkesinambungan  (flow sheet)

·         Catatan perawat

·         Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan  akan sangat membantu  dalam berkomunikasi  baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment)  

·         Catatan laboratorium

·         Laporan rontgen ( X – ray )

·         Ringkasan pasen pulang

1.3  Tujuan Dokumentasi

1.      Sebagai  Sarana  Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:

a.       Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.

b.      Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.

c.       Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2.      Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

     

3.      Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.       

           

4.      Sebagai  Sarana  Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5.      Sebagai  Sumber  Data  Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.

                                                 

6.      Sebagai  Jaminan  Kualitas  Pelayanan  Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

      

7.      Sebagai  Sumber  Data  Perencanaan Asuhan Keperawatan /kebidanan Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

1.4  Prinsip-Prinsip Pendokumentasian

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.

A.    ISI PENCATATAN

1.      Mengandung Nilai Administratif

Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

2.      Mengandung Nilai Hukum

Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.

3.      Mengandung Nilai Keuangan

Kegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya  biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

4.      Mengandung Nilai Riset

Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.

5.      Mengandung Nilai Edukasi

Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

     

B.     TEKNIK PENCATATAN

1.      Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan

2.      Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam

3.      Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual

4.      Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.

      Contoh : Kg untuk Kilogram

5.      Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

6.      Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.

7.      Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan

8.      Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

1.5  Catatan Perkembangan Pasien (susunan Pencatatan)

Ada  beberapa bentuk  format  dokumentasi  yang dapat  digunakan   perawat  untuk  mengidentifikasi dan  mengatasi  masalah  pasen  antara lain, :

1.     SOAP

S à Subjektif

·         Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnese

·         Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)

·         Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakayng” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat

.

O à Objektif

·         Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.

·         Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi .

·         Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yangberarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A à Assesment

·         Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

·         Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :

1.      Diagnosa /masalah

·         Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil, nbersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdasarkan hasil analisa data ynag didapat.

·         Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan /kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.

2.      Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial

P à Planning 

Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan Assesment.

·         Perencanaan

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses  ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.

·         Implementasi

Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan

·         Evaluasi

Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

2. SOAPIER  

SàSubjektif

Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat

O à Objektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Aà Analisa/Assesment

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Pà Perencanaan/Planning

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.

IàImplementasi

Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

Eà Evaluasi

Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

Rà Revisi

Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Implementasi yang dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat berdasarkan prioritas dan kebutuhan akan mengoptimalkan hasil yang dicapai. Target dan waktu penting untuk diperhatikan dalam proses ini.

3. SOAPIE

S à Subyektif 

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenaikekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungandengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda”Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orangtua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesasebagai langkah I Varney.

O à Obyektif 

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Dataphisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini.Apa yang diobservasi oleh bidan akanmenjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaanlaboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukungasuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A à Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan dataatau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasienterus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkansecara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikutiperkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikutisehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dandata obyektif dalam suatu identifikasi :

1.      Diagnosa/masalah2.

2.      Antisipasi diagnosa/masalah.

3.      Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.Sebagai langkah II, III dan IV Varney

P à Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang iniuntuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankankesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harusdicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapaikemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaanberdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.Perencanaan ini meliputi :

1.      Rencana konsultasi

2.      Rencana tes diagnostic/laboratorium.

3.      Rencana rujukan (bila diperlukan).

4.      Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling.

5.      Rencana follow up/tindak lanjut.

Ià Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan ataumencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harussebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensimungkin juga harus berubah atau disesuaikan.Catatan ini sebagai langkah VI Varney

E à Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitupenting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadifokus dari penilaian ketepatan tindakan.Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapatmenjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.Catatanini sebagai langkah VII Varney.

DAFTAR PUSTAKA

1. Alimul Hidayat, Aziz.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta;Salemba medika Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat

2. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3), batasan operasional dan petunjuk pengisian, 2002 

3. http://www.scribd.com/doc/51448527/Metode-Pendokumentasian